- Главная
- Инструкция Госналогслужбы РФ от 16 июня 1995 г. N 34 "О налогообложении прибыли и доходов иностранных юридических лиц"
- Приложение N 9. Заявление на возврат налога, удержанного у источника в России с дохода
Приложение N 9. Заявление на возврат налога, удержанного у источника в России с дохода
Приложение N 9
к инструкции Госналогслужбы РФ
от 16 июня 1995 г. N 34
форма N 1011DТ95 (Annex N 9 to
the Regulation of the State
Tax Service of the Russian
Federation from 16.06.95 N 34)
В Государственную налоговую инспекцию
(To: the State Tax Office)
Заявление
(Claim)
На возврат налога, удержанного у источника в России с дохода
/for a refund of tax withheld in Russia on income of the/
иностранного юридического лица, не осуществляющего деятельность в
/foreign legal entity which does not carry on its business in/
Российской Федерации через постоянное представительство (кроме
/the Russian Federation through a permanent establishment (except/
дивидендов и процентов)
dividends and interest)/
1. Полное наименование иностранного юридического лица
/Full name of the foreign legal entity/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Страна, в которой зарегистрировано иностранное юридическое лицо
/Country of registration of the foreign legal entity/
_________________________________________________________________________
В соответствии с положениями Соглашения между СССР (Российской
/In compliance with the provisions of the Double Taxation
Федерацией) и
/Convention concluded between the USSR (Russian Federation) and/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
название страны, полное название Соглашения
/name of the country, full name of the Convention/
от " ".................19..г., прошу возвратить
/on the < >..................19.. I hereby claim a refund of/
сумму налога, удержанного у источника с дохода, полученного в
качестве
/the amounts withheld from income, derived in the form of/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
указывается вид полученного дохода
/specify the type of the income/
1. Наименование и адрес лица, выплатившего доход
/Name and address of the legal entity paying out the income/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата выплаты (перевода) дохода
/Income payment (transfer) date/
_________________________________________________________________________
3. Сумма дохода до удержания налога
/Gross amount payable (before tax)/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сумма удержанного налога
/Withheld/
_________________________________________________________________________
5. Сумма налога, подлежащая возврату
/Repayable/
_________________________________________________________________________
Сумму возврата прошу перевести на счет N...............в
/Please remit the refundable amount to the bank account no./
_________________________________________________________________________
наименование и адрес банка
/name and address of the bank/
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
/I hereby affirm that the above statements are correct and
complete in every respect./
__________________________________ _______________________
Дата и место заполнения Подпись
/Place and date/ /Signature/
Компетентный орган_________________________________подтверждает, что
/Competent authority of/ название страны /confirms that/
/name of the country/
1. Заявитель действительно имеет постоянное местопребывание в
/Claimant is in fact a resident of/
_________________________________________________________________________
в смысле Соглашения между СССР (Российской Федерацией) и
/as construed by the Convention concluded between the USSR
(Russian Federation) and/
_________________________________________________________________________
название страны, полное название Соглашения
/the name of the country and of the Convention/
от " ".................19..г.
/on the < >..................19../
2. Доход заявителя, полученный им в России, подлежит налогообложению
в
/Claimant's income derived in Russia is subject to tax in/
_________________________________________________________________________
название страны
/name of the country/
_______________________ ____________________ __________________
Дата и место Печать Подпись
заполнения
/Date, place/ /stamp/ /Signature/
Отметка налогового органа России
/Note of the Russian Tax Authority/
Подлежит возврату из бюджета
/Repayable amount is/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сумма прописью и цифрами
/in figures and in words/
Начальник налоговой инспекции____________________________________________
/Tax Office Manager/
________________________________ ___________________________
Печать Подпись
/stamp/ /signature/
< >...............19...
Примечания
/Notes/
1. Все денежные суммы в настоящем заявлении указываются в валюте платежа.
/All the above amounts in the present claim should be specified in the payment currency./
2. Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны постоянного местопребывания заявителя. После этого два экземпляра заявления представляются в налоговый орган по месту выплаты дохода в России. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям Соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один экземпляр заявителю.
/The claim should be completed in triplicate and certified by competent authorities of the claimant's country of residence. Subsequently two copies are presented to the Tax Authority local to income aquisition in Russia. Having checked the presented claim for compliance with the provisions of the Convention concluded with the related country the Tax Authority puts its mark on both copies and gives one copy back to the claimant./
3. Заявление должно быть подано в соответствующий налоговый орган до истечения одного года со дня выплаты дохода. Заявления, поданные после истечения этого срока, к рассмотрению не принимаются.
/The claim should be presented to a related Tax Office within one year period from the income payment date. Claims submitted after expiry date are not accepted./
4. Заявление может быть подано не получателем дохода, а уполномоченным им на это лицом. В этом случае податель заявления должен представить соответствующим образом оформленные полномочия.
/The claim may be presented by beneficiary's authorized representative. In this case the applying party should be able to present its powers duly executed./
форма N 1012DT95
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and_______________________________________
Заявление на возврат CLAIM TO REFUND
удержанного в России налога на дивиденды и/или
проценты от источников в Российской Федерации
of Russian anticipatory tax withheld on dividend
and/or interest derived from sources within Russia
Уполномоченный представитель, ПОЛУЧАТЕЛЬ ДОХОДА
если таковой имеется (прописные печатные буквы)
(наименование и полный адрес) BENEFICIAL OWNER OF THE INCOME
Authorized representative if any (block letters)
(full address)
Полное имя Name in full
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
________________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
________________________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
________________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Полный адрес Full residential
________________________________ address
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
________________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
________________________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Возврат, причитающийся за год(ы) Страна Country
Refund claimed for the year(s)
+----+----+----+----+----+----+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|19 | | + | | + | | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+----+----+----+----+----+----+
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| Инвестиции | Доходы облагаемые у источника |
| Capital investment | (брутто сумма) |
| | Income taxed at source |
| | (enter gross amounts) |
+-------------+-------+-------+-------+--------+--------+-------+-------+
|Описание |Дата |Число |Диви- |Дата |Дивиден-|Дивиде-|Процен-|
|ценных бумаг |приоб- |акций; |денды |выплаты |ды от |нды от | ты |
|Description |ретения|Общий |за |дивид., |дочерней|других |Inte- |
|of |Date of|номи- |акцию; |процент.|компании|компа- |rest |
|securities |acqui- |нал |Ставка |Due |Dividend| ний | |
|Наименование |sition |Number |процен-|date of |from |Divi- | |
|должника | | of | та |divi- |subsi- |dend | |
|Name of | |shares;|Div. |dend, |diary |from | |
|debtor | |Total |per |inte- | |other | |
| | | par |share |rest, | |compa- | |
| | |value |Inte- |etc | |nies | |
| | | |rest |(d/m/y) | | | |
| | | |rate | | | | |
| | | |(%) | | | | |
+-------------+-------+-------+-------+--------+--------+-------+-------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+-------------+-------+-------+-------+--------+--------+-------+-------+
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
+-------------+-------+-------+-------+--------+--------+-------+-------+
| | | | |
|Общий доход | | | |
|Total gross income | | | |
+----------------------------------------------+--------+-------+-------+
| | | |
|...% удержанного налога по итогу в столбце 6 | | |
|...% tax withheld on total of column 6 | | |
+-------------------------------------------------------+-------+-------+
| | | |
|...% удержанного налога по итогу в столбце 7 | | |
|...% tax withheld on total of column 7 | | |
+-------------------------------------------------------+-------+-------+
| | | |
|...% удержанного налога по итогу в столбце 8 | | |
|...% withheld on total of column 8 | | |
+-------------------------------------------------------+-------+-------+
| | | |
|Общая сумма налога, подлежащая возврату | | |
|Total amount to be reimbursed | | |
+-------------------------------------------------------+-------+-------+
Сумму необходимо Наименование банка Name of bank
перевести в +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
The amount is to be +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
remitted to Место (Страна, адрес) Place (Country, address)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер счета в банке Number of the Bank account
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Подпись Signature:..........
Место и дата Place and date
..........................................
Приложения Enclosures:...................
+---------------+------------------+-----------------+------------------+
| | | | |
+---------------+------------------+-----------------+------------------+
Компетентный орган_________________________________подтверждает, что
/Competent authority of/ название страны /confirms that/
/name of the country/
1. Заявитель действительно имеет постоянное местопребывание в
/Claimant is in fact a resident of/
_________________________________________________________________________
в смысле Соглашения между СССР (Российской Федерацией) и
/as construed by the Convention concluded between the USSR
(Russian Federation) and/
_________________________________________________________________________
название страны, полное название Соглашения
/the name of the country and of the Convention/
от " ".................19..г.
/on the < >..................19../
2. Доход заявителя, полученный им в России, подлежит налогообложению
в
/Claimant's income derived in Russia is subject to tax in/
_________________________________________________________________________
название страны /name of the country/
_______________________ ____________________ __________________
Дата и место Печать Подпись
заполнения
/Date, place/ /stamp/ /Signature/
Отметка налогового органа России
/Note of the Russian Tax Authority/
Подлежит возврату из бюджета
/Repayable amount is/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сумма прописью и цифрами
/in figures and in words/
Начальник налоговой инспекции____________________________________________
/Tax Office Manager/
________________________________ ___________________________
Печать Подпись
/stamp/ /signature/
< >...............19...
Примечания
/Notes/
1. Все денежные суммы в настоящем заявлении указываются в валюте платежа.
/All the above amounts in the present claim should be specified in the payment currency./
2. Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны постоянного местопребывания заявителя. После этого два экземпляра заявления представляются в налоговый орган по месту выплаты дохода в России. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям Соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один экземпляр заявителю.
/The claim should be completed in triplicate and certified by competent authorities of the claimant's country of residence. Subsequently two copies are presented to the Tax Authority local to income aquisition in Russia. Having checked the presented claim for compliance with the provisions of the Convention concluded with the related country the Tax Authority puts its mark on both copies and gives one copy back to the claimant./
3. Заявление должно быть подано в соответствующий налоговый орган до истечения одного года со дня выплаты дохода. Заявления, поданные после истечения этого срока, к рассмотрению не принимаются.
/The claim should be presented to a related Tax Office within one year period from the income payment date. Claims submitted after expiry date are not accepted./
4. Заявление может быть подано не получателем дохода, а уполномоченным им на это лицом. В этом случае податель заявления должен представить соответствующим образом оформленные полномочия.
/The claim may be presented by beneficiary's authorized representative. In this case the applying party should be able to present its powers duly executed./
Открыть документ в системе ГАРАНТ