Приложение 4. Подписной лист для выдвижения кандидата на выборы главы муниципального образования

Приложение 4
к Закону г. Москвы
от 11 июня 2003 г. N 36

                                               Подписной лист

            Выборы главы ___________________________________________________ "__" ________ года

                              (наименование муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы _________________________________________________________________

                                                                                         (наименование муниципального образования)

_______________________________________________________, родившегося(йся) ________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество)                                                     (число, месяц, год)

проживающего(ей) в __________________________________________, работающего(ей) ____________________________________________________________________,

                                                                                         (должность и место работы или род занятий)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с наименованием представительного органа)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения или избирательного блока, выдвинувшего кандидата или слова "независимого кандидата")

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

          (сведения о неснятой или непогашенной судимости и (или) об иностранном гражданстве  кандидата - при их наличии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа,

                           заменяющего паспорт гражданина с указанием наименования или кода выдавшего

                           его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его

                           собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат: __________________________________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество,  собственноручная подпись и дата ее внесения)