Приложение 4. Приложение к заявлению о выдаче лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 4
к Положению о лицензировании
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

Согласовано

_________________________________

(наименование согласующего органа)

__________________________________

       (Ф.И.О., должность)

__________________________________

           (подпись)

М.П.

                            Приложение N _____

              к заявлению о выдаче лицензии регистрационный

                       N ______ от ________________

                  (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

                      (вид документа, паспорт и т.п.)

серия ______ N __________ выдан "___" _________________ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

Место жительства (регистрация)___________________________________________

                                            (почтовый адрес)

Сведения  о  государственной  регистрации  в   качестве   индивидуального

предпринимателя:

Свидетельство о регистрации: серия ________ N __________ от _____________

выдано __________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в ________________ ИНН _______________________

Просит выдать лицензию на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции

Виды работ (услуг) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

на объекте ___________________ телефон __________________________________

     (указать тип объекта в соответствии

       с Классификациями, утвержденными

            Госстандартом России)

по адресу _______________________________________________________________

Административный округ _________________ район __________________________

Руководитель объекта ____________________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

Занимаемая площадь:

общая ______________ кв.м, производственная (торговая) _____________ кв.м

Принадлежность площади __________________________________________________

                                     (собственная, арендованная)

Арендодатель ____________________________________________________________

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

                                                     ____________________

                                                           (подпись)

                                                     ____________________

                                                             (дата)