Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии (для юридического лица)

Приложение 1
к Положению о лицензировании
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

                                          Регистрационный N _____________

                                          от ____________________________

                       Заявление о выдаче лицензии

                         (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                  (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

                юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия _________  N __________ от _________ выдано _______________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

телефон __________ факс __________ электронная почта ____________________

Расчетный счет N _________________ в отделении __________________________

_______________________________ банка, БИК ______________________________

Корр.счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в __________________ ИНН _____________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать лицензию на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции на объекте:

в соответствии с приложениями  NN _______________________________________

на срок ________________, начиная с _____________________________________

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

___________________       ____________________        ___________________

   (должность)                (подпись)                    (Ф.И.О.)

                                                      ___________________

                                                             (дата)

     М.П.