Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением перечня территориально обособленных объектов

Приложение 5
к Положению о лицензировании
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

                                          Регистрационный N _____________

                                          от ____________________________

                                Заявление

          о переоформлении лицензии в связи с изменением перечня

                   территориально обособленных объектов

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное наименование лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________ ИНН _____________________________________

в лице __________________________________________________________________

         (только для юридического лица - Ф.И.О., должность руководителя)

просит переоформить лицензию на розничную продажу  алкогольной  продукции

серия _________ N ___________________ код _______________,

     - включив в нее  объект  (объекты)  в  соответствии  с  приложениями

NN***____________

     - исключив из нее объект  (объекты)  в  соответствии  с  прилагаемым

перечнем, начиная с ____________________________

___________________       ____________________        ___________________

   (должность)                (подпись)                    (Ф.И.О.)

                                                      ___________________

                                                            (дата)

     М.П.

------------------------------

*** Приложения оформляются на бланках Приложения к заявлению о выдаче лицензии, представленных в приложениях 3, 4 к Положению о лицензировании деятельности по розничной продаже алкогольной продукции.