Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к Положению о лицензировании
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

                                          Регистрационный N _____________

                                          от ____________________________

                       Заявление о выдаче лицензии

                  (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

                       (вид документа, паспорт и т.п.)

серия _____ N ___________ выдан "___" ________________ г.

_________________________________________________________________________

                                 (кем выдан)

Место жительства (регистрация) __________________________________________

                                             (почтовый адрес)

телефон _________ факс _____________ электронная почта __________________

Сведения  о  государственной  регистрации  в   качестве   индивидуального

предпринимателя:

Свидетельство о регистрации:

серия _______________ N ________________ от _____________________________

выдано __________________________________________________________________

Расчетный счет N ______________ в отделении _____________________________

_______________________________ банка, БИК ______________________________

Кор.счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ _________________________________________________

Состоит  на налоговом учете в _________________ ИНН _____________________

Просит выдать лицензию на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции на объекте в соответствии с приложениями NN ___________________

_________________________________________________________________________

на срок _________________, начиная с ____________________________________

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

                                                     ____________________

                                                           (подпись)

                                                     ____________________

                                                             (дата)