Приложение N 2. Заявление о регистрации гражданина, нанимающего работников на основании трудового договора, в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Приложение N 2

к Порядку регистрации

работодателей в качестве страхователей

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

______________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования РФ)

Заявление

О регистрации ___________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

гражданина, нанимающего работников на основании трудового договора

Адрес места осуществления деятельности __________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

______________________________ телефон: _________________________________

Паспорт номер, серия, кем, когда выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационное удостоверение, лицензия _________________________________

_________________________________________________________________________

             (серия, номер, дата выдачи, кем выдано и на какой срок)

      Вид деятельности:                        Код по ОКОНХ

_________________________________________________________________________

Основной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие

_________________________________________________________________________

Счет N ________________ в _______________________________________________

(наименование кредитной организации)

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

     С порядком уплаты страховых взносов по обязательному страхованию  от

несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных   заболеваний,

начисления пени и применения финансовых санкций ознакомлен.

     Подпись заявителя _________________

     "__" _____________ 200_ г.