Приложение N 1. Заявление о регистрации работодателя в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Приложение N 1

к Порядку регистрации

работодателей в качестве страхователей

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

______________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования РФ)

Заявление

О регистрации ___________________________________________________________

                          (полное наименование организации)

Сокращенное наименование ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Местонахождение организации _____________________________________________

_________________________ телефон (факс) ________________________________

Банковский счет N ____________________ в ________________________________

                        (наименование кредитной организации)

__________________________ БИК __________________________________________

Налоговая инспекция, в которой зарегистрирована организация _____________

______________________ ИНН ______________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации от __________ N _____________

_________________________________ код по ОКПО ___________________________

    (наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной

_________________________________________________________________________

регистрации)

     Вид деятельности:                         Код по ОКОНХ

_________________________________________________________________________

Основной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие

_________________________________________________________________________

Дата получения средств на оплату труда __________________________________

Среднесписочная численность работающих __________________________________

_________________________________________________________________________

     С порядком уплаты страховых взносов по обязательному страхованию  от

несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных   заболеваний,

начисления пени и применения финансовых санкций ознакомлены.

Руководитель ____________________________________________________________

                        (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                        (подпись) (фамилия, имя, отчество)

     М.П.                             "__" _____________ 200_ г.