Приложение 11. Пенсия по случаю потери кормильца

Приложение 11

к Инструкции о порядке пенсионного

обеспечения сотрудников таможенных

органов Российской Федерации и

членов их семей

Размеры бланка

200х140 мм

Изготовляется из

плотной бумаги

                                          Пенсионное дело N _____________

                                          в там. органе _________

            Пенсия по случаю потери кормильца (желтая полоса)

1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ___________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата и место рождения ________________________________________________

3. Спец. звание _________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Кормилец умер  "___"_________  г.  вследствие  причин,  связанных  (не

связанных) с исполнением служебных обязанностей.

6. Получатель пенсии ____________________________________________________

7. Члены семьи, на которых назначается пенсия:

Сте- пень родст- ва	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц и год рождения	Группа инвалиднос- ти	Прекращение выплаты пенсии
				дата	причина

8. Ден. довольствие:

а) долж. оклад _____________________________________________________ руб.

б) оклад по спец. званию ___________________________________________ руб.

в) проц. надбавка за выслугу лет _____________ % ___________________ руб.

г) стоимость прод. пайка ___________________________________________ руб.

9. Надбавки к пенсии и повышения ________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Пенсия назначена с "___"________ ___ г. на ____________ иждивенца(ов)

в размере _____ %

11. Сумма пенсии в месяц ________________________________________________

12. Пенсия подлежит выплате до __________________________________________

13. Условия выплаты пенсии ______________________________________________

14. Удержания из пенсии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Сбербанк N ______________________ лиц. счет N _______________________

Сбербанк N __________________________ лиц. счет N _______________________

Сбербанк N __________________________ лиц. счет N _______________________

16. Адрес пенсионера и телефон __________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Прочие отметки ______________________________________________________

                        Руководитель там. органа ________________________

М.П.                    Начальник подразделения

                        пенсионной службы _______________________________

"___"____________ ____ г.

Примечание. Форму  оборотной стороны карточки (п.18) см. в приложении 9 к

настоящей Инструкции.