Приложение 4. Заявление о назначении пенсии

Информация об изменениях:

Приказами ГТК РФ от 17 сентября 2001 г. N 903, от 16 июля 2002 г. N 753 и от 16 июля 2002 г. N 753 в приложение 4 к настоящей Инструкции внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2002 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Инструкции о порядке пенсионного

обеспечения сотрудников таможенных

органов Российской Федерации и

членов их семей

(с изменениями от 17 сентября 2001 г.,

16 июля 2002 г.)

                                         Кому ___________________________

                                         ________________________________

                                         (кого) _________________________

                                         ________________________________

                                         (звание, фамилия, имя, отчество)

                                         зарегистрированного  по  адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         телефон: _______________________

                                Заявление

                           о назначении пенсии

     В связи с увольнением со службы ______________________________ прошу

назначить мне пенсию ____________________________________________________

    (указать вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности - какой группы).

Назначенную пенсию    прошу    перечислять    в    учреждение    (филиал)

Сберегательного банка ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)

на лицевой счет N __________________ либо переводить по почте ___________

_________________________________________________________________________

     О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился ______________________________________________________________

                         (число, месяц, год и место рождения)

2. На день увольнения со службы зарегистрирован в _______________________

                                               (указать населенный пункт)

3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы ______________

_________________________________________________________________________

4. При увольнении выплачено денежное довольствие по _____________________

                                                     (число, месяц, год)

     Оборотная сторона формы

5. В настоящее время ____________________________________________________

                       (указать, получает ли пенсию, от какого органа,

_________________________________________________________________________

а если выплата пенсии от другого органа прекращена, то с какого времени)

6. Имею  право  на  повышение  пенсии  и  получение  надбавок к пенсии по

следующим основаниям: ___________________________________________________

                             (указать об участии в боевых действиях,

_________________________________________________________________________

      работах по ликвидации последствий радиационных аварий и др.)

7. Имею   право на дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за

выдающиеся  достижения  и  особые   услуги перед Российской Федерацией по

следующим основаниям:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

  (указать какие государственные награды Российской Федерации имеются)

8. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: ___________________

_________________________________________________________________________

   (указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год рождения жены

  или мужа и детей, время предстоящего окончания детьми образовательных

                               учреждений)

9. В настоящее время _________ работаю __________________________________

                     (да, нет)       (место работы, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Подпись заявителя ________________________

                               "___"____________ ____ г.

     Заявление принято "___"________________ _____ __ г.

     Предъявлен _________________________________________________________

              (паспорт или другой документ, его номер, кем и когда выдан)

                           Подпись должностного лица ____________________