Приложение 5. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Информация об изменениях:

Приказом ГТК РФ от 24 октября 2001 г. N 1019 в приложение 5 к настоящей Инструкции внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Инструкции о порядке пенсионного

обеспечения сотрудников таможенных

органов Российской Федерации и

членов их семей

(с изменениями от 24 октября 2001 г.)

                                         Кому ___________________________

                                         ________________________________

                                         (кого) _________________________

                                         ________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         ________________________________

                                         заявителя и его родственное

                                         ________________________________

                                         отношение к умершему)

                                         зарегистрированного   по  адресу

                                         ________________________________

                                         Телефон: _______________________

                                Заявление

             о назначении пенсии по случаю потери кормильца

     Прошу назначить пенсию за умершего "___"______________ г.

_________________________________________________________________________

(звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения умершего кормильца)

_________________________________________________________________________

на следующих нетрудоспособных членов семьи: _____________________________

_________________________________________________________________________

 (указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество и возраст членов

_________________________________________________________________________

   семьи и не находятся ли они на полном государственном обеспечении,

_________________________________________________________________________

     а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми до 14 лет,

                       также работает он или нет)

     Назначенную пенсию   прошу   перечислять   в   учреждение   (филиал)

Сберегательного банка ___________________________________________________

                         (номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)

_________________________________________________________________________

на лицевой счет N _________________ либо переводить по почте ____________

_________________________________________________________________________

Оборотная сторона формы

Одновременно сообщаю следующее:

1. Семья _________ получала (получает) пенсию ___________________________

         (да, нет)                (где, за кого, на кого и в какое время)

_________________________________________________________________________

2. Члены  семьи  имеют  право  на повышение пенсии и получение надбавок к

пенсии по следующим основаниям:

_________________________________________________________________________

           (указать, какие члены семьи и по каким основаниям -

_________________________________________________________________________

    участие в работах по ликвидации последствий радиационных аварий,

_________________________________________________________________________

                      работа во время войны и др.)

3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший _____ имел других

                                                      (да, нет)

членов семьи:

_________________________________________________________________________

     (указать каких членов семьи, место их регистрации и какую помощь

_________________________________________________________________________

                        оказывал им глава семьи)

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Подпись заявителя ________________________

                               "___"____________ ____ г.

                               Заявление принято "___"_________  _____ г.

Предъявлен паспорт серии _______ N ____________, выданный _______________

_________________________________________________________________________

                           Подпись должностного лица ____________________