Приложение 17. Заключение о семейно-имущественном положении членов семьи умершего сотрудника таможенного органа

Приложение 17

к Инструкции о порядке пенсионного

обеспечения сотрудников таможенных

органов Российской Федерации и

членов их семей

На 2 листах

                               Заключение

   о семейно-имущественном положении членов семьи умершего сотрудника

 таможенного органа (пенсионера из числа сотрудников таможенных органов)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающих _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составленное комиссией __________________________________________________

председатель ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

_________________________ члены комиссии ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          I. Сведения об умершем сотруднике таможенного органа

                              (пенсионере)

1. Специальное звание, фамилия, имя и отчество __________________________

2. Год и место рождения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата поступления на службу в таможенный орган ________________________

4. Чем  занимался  до поступления на службу,  где и с кем из членов семьи

проживал ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Размер   получаемого  денежного  довольствия  (пенсии  либо  пенсии  и

заработка, вместе взятых) ко дню смерти (либо, при необходимости, в более

ранний период) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

стр.2 формы. (оборотная сторона 1 листа)

   II. Сведения о составе семьи умершего сотрудника таможенного органа

                              (пенсионера)

1. Супруг _______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, возраст, трудоспособность,

_________________________________________________________________________

           с какого времени состоял в браке, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дети _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, возраст, трудоспособность, где проживают

_________________________________________________________________________

                            и чем занимаются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Родители _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, возраст, трудоспособность,

_________________________________________________________________________

                            место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Другие члены семьи ___________________________________________________

                         (родственное отношение, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

       возраст, трудоспособность, где проживают и чем занимаются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

стр.3 формы

  III. Сведения о материальном положении членов семьи, право на пенсию

                      (пособие) которых уточняется

1. В отношении каких членов семьи уточняется право на пенсию (пособие) __

_________________________________________________________________________

               (родственное отношение, фамилия и инициалы,

_________________________________________________________________________

                       возраст, трудоспособность)

2. Какую  материальную  помощь  оказывал  сотрудник  таможенного   органа

(пенсионер) указанным членам семьи, в каком размере и в какой период

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(проживали ли эти члены семьи совместно с ним и в какие периоды, в

                        чем конкретно заключалась

_________________________________________________________________________

      оказываемая этим членам семьи в период раздельного проживания

                          материальная помощь,

_________________________________________________________________________

    выдавался ли денежный аттестат, переводились ли деньги почтой и в

                             каком размере,

_________________________________________________________________________

         периодичность этих переводов в последнее время и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Какие  источники  доходов,  кроме  оказываемой сотрудником таможенного

органа (пенсионером) материальной помощи, имеют указанные члены семьи ___

_________________________________________________________________________

   (заработок, пенсия, пособие, стипендия - в каком размере и с какого

                                времени;

_________________________________________________________________________

      наличие подсобного хозяйства и размер доходов от него и т.п.;

_________________________________________________________________________

   а в отношении родителей, кроме того, данные о наличии других детей,

_________________________________________________________________________

     их возрасте, трудоспособности, характере и размере оказываемой

_________________________________________________________________________

                     родителям материальной помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

стр.4 формы (оборотная сторона 2 листа)

4. Какими документами подтверждаются данные,  приведенные в пунктах 2 и 3

настоящего раздела ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение на __________ листах.

                     Председатель комиссии ______________________________

                                                (должность, подпись)

М П                  Члены комиссии: ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

"___"____________ ____ год

                           IV. Выводы комиссии

_________________________________________________________________________

      (из анализа всех данных сделать заключение с соответствующим

                              обоснованием:

_________________________________________________________________________

   находились ли члены семьи умершего, указанные в разделе III, на его

_________________________________________________________________________

   полном содержании либо, что являлось для них основным и постоянным

_________________________________________________________________________

источником средств к существованию - помощь умершего или личные и другие

_________________________________________________________________________

доходы в их совокупности; в отношении детей и родителей, не состоявших на

_________________________________________________________________________

 иждивении, - можно ли отнести их к числу утративших источник средств к

_________________________________________________________________________

                             существованию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальник таможенного органа ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (специальное звание, подпись)

М П

"___"____________ ____ год.