Приложение N 1. Заявление о выдаче загранпаспорта

Приложение N 1

к Инструкции о порядке

оформления и выдачи паспортов

гражданам Российской Федерации

 

 

Заявление о выдаче паспорта

 

                                                               место для

1. Фамилия, имя, отчество __________________ ________________  фотографии

_____________________________________________________________

 если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

                 когда меняли их и где

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

                         республика, край, область, населенный пункт

5. Место   жительства   и   (или)   место   пребывания,    подтвержденные

   регистрацией, либо место фактического проживания _____________________

6. Гражданство __________________.  Если одновременно имеется гражданство

   другого государства, указывается какого именно________________________

7. Основной  документ,  удостоверяющий   личность  (паспорт)   гражданина

   Российской Федерации:

   серия __________ номер _____________ выдан "_____"________ 19____ года

_________________________________________________________________________

                           указать, кем выдан

8. Цель получения паспорта ______________________________________________

                                   для временных выездов за границу

_________________________________________________________________________

               для проживания за границей (в какой стране)

9. Получение  паспорта:  первичное, взамен использованного, испорченного,

   утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был  ли  на  Вас  за  период работы (учебы, службы) оформлен допуск к

    сведениям  особой   важности   или  совершенно  секретным  сведениям,

    отнесенным к государственной тайне? _________________________________

_________________________________________________________________________

         (если да, то по линии какой организации и в каком году)

    Имеете  ли Вы договорные,  контрактные обязательства,  препятствующие

    выезду за границу?

_________________________________________________________________________

       (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не   призваны   ли   Вы   на  военную  службу или не направлены ли на

    альтернативную гражданскую службу?

    (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) _____________________________

12. Не  осуждены  ли  Вы  за  совершение преступления либо  привлечены  в

    качестве обвиняемого? _______________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? __

_________________________________________________________________________

14. Прошу  внести  в  паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской

    Федерации, в возрасте до 16 лет. Прошу  выдать  паспорта  моим  детям

    (ненужное зачеркнуть).

-------------------------------------------------------------------------

         Фамилия, имя, отчество    | Число, месяц, год и место рождения

-----------------------------------+-------------------------------------

-----------------------------------+-------------------------------------

-----------------------------------+-------------------------------------

-----------------------------------+-------------------------------------

-----------------------------------+-------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

15. Выписка  из  трудовой  книжки о трудовой деятельности за последние 10

    лет ( включая учебу в учебных заведениях и военную службу ):

-------------------------------------------------------------------------

  Месяц и год |Должность и  место  работы   с |Местонахождение    (адрес)

--------------|указанием   министерства  (ве- |предприятия,   учреждения,

поступ-|уволь-|домства),  без  сокращений,  в |организации,     войсковой

ления  |нения |том числе номер войсковой час- |части

       |      |ти,  вида и рода войск  воору- |

       |      |женных сил                     |

-------+------+-------------------------------+--------------------------

-------+------+-------------------------------+--------------------------

-------+------+-------------------------------+--------------------------

-------+------+-------------------------------+--------------------------

-------+------+-------------------------------+--------------------------

-------+------+-------------------------------+--------------------------

-------+------+-------------------------------+--------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     Сведения, указанные в  заявлении,  сверены  с  основным  документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации,  военным билетом

и трудовой книжкой.

"__ "___ 19__ года ______________________________________________________

                   подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового

                   аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон

М.П

 

16. Имею паспорт (заграничный) серии _______ номер ____________, выданный

"__ "___ 19__ года ______________________________________________________

                                         кем выдан

     Я предупрежден,  что  сообщение  ложных  сведений  в  заявлении  или

представление поддельных документов влечет ответственность, установленную

законодательством

"__ "___ 19__ года ____________________ (подпись заявителя)

Дата приема документов "___" _______________ 19___ года

Регистрационный номер _________________________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ____________

Выдан паспорт серии __________ номер ______________________

"__ " ______________  19____года  (дата выдачи)

Паспорт получил _______________________ (подпись заявителя)