Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 18 января 2016 г. N Ф01-5473/15 по делу N А11-10762/2014

Нижний Новгород

18 января 2016 г.

Дело N А11-10762/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 12.01.2016.

Постановление изготовлено в полном объеме 18.01.2016.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Новикова Ю.В., Чижова И.В.

при участии представителей

от ответчика: Борисова Д.В. (доверенность от 11.01.2016 N 5/16),

от третьего лица: Шаровой Т.С. (доверенность от 26.03.2015 N 05-562)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование" на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 09.09.2015, принятое судьями Соловьевой М.В., Богуновой Е.А., Логиновой О.А., по делу N А11-10762/2014

по иску Федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области" (ИНН: 3328441202, ОГРН: 1063328004740)

к страховой медицинской организации закрытому акционерному обществу "Капитал Медицинское страхование" (ИНН: 7709028619, ОГРН: 1028601441274) в лице филиала в городе Владимире

о взыскании задолженности и пеней

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области,

и установил:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области" (далее - Медучреждение,) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к страховой медицинской организации закрытому акционерному обществу "Капитал Медицинское страхование" (далее - Страховая компания) в лице филиала в городе Владимире о взыскании задолженности за оказанные услуги в сумме 4 068 493 рублей 04 копеек и 374 919 рублей 90 копеек пеней.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд).

Арбитражный суд Владимирской области решением от 11.06.2015 отказал в удовлетворении иска.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 09.09.2015 решение суда первой инстанции отменено, иск удовлетворен.

Страховая компания не согласилась с постановлением апелляционного суда и обратилась в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой и дополнением к ней.

Заявитель жалобы считает, что апелляционный суд нарушил статьи 9, 15, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, неправильно применил статьи 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, часть 5 статьи 15, части 1, 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановление Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, и неполно выяснил обстоятельства дела. По мнению заявителя, он не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх установленных объемов, за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций; финансовое обеспечение медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, но оказанной подведомственным медицинским учреждением в объеме, превышающем объемы медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет средств федерального бюджета, а не за счет средств обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании представитель Страховой компании подтвердил позицию, изложенную в кассационной жалобе и дополнении к ней.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании согласились с позицией Страховой компании.

Медучреждение в отзыве на кассационную жалобу возразило относительно приведенных в ней доводов, указав на законность постановления апелляционного суда; заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Медучреждение (организация) и Страховая компания (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 5/26, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В пункте 4.1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20-го числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора Медучреждение оказало медицинские услуги застрахованным лицам и предоставило в Страховую компанию реестры счетов, счета, счета-фактуры на их оплату.

В период с августа по декабрь 2013 года включенные Медучреждением в реестр медицинской помощи и оказанные услуги сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования ответчик по актам медико-экономического контроля не принял к оплате, всего на сумму 4 068 493 рубля 04 копейки.

Истец 10.04.2014 направил ответчику претензию N 18/212 с требованием об оплате указанной суммы, в ответ на которую Страховая компания сообщила об отказе в удовлетворении претензии по причине превышения Медучреждением установленных для него решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.

Сославшись на неисполнение Страховой компанией обязательств по оплате оказанных услуг в полном объеме, Медучреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 12-14, 36, 38, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктами 8, 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, Арбитражный суд Владимирской области отказал в удовлетворении иска. Суд пришел к выводу о том, что Страховая компания исполнила перед Медучреждением свои обязательства по оплате оказанных медицинских услуг в соответствии с условиями территориальной программы обязательного медицинского страхования и договора от 01.01.2013 N 5/26

Апелляционный суд, руководствуясь этими же нормами права, отменил решение суда первой инстанции и удовлетворил иск. Суд исходил из доказанности оказания истцом в спорном периоде медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствия у истца права на отказ в предоставлении медицинской помощи обратившимся к нему застрахованным гражданам и наличия у ответчика в силу договора обязанности возместить расходы истца на оказание такой помощи.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Апелляционный суд установил и материалами дела подтверждается факт оказания истцом застрахованным лицам в 2013 году медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, апелляционный суд сделал правильный вывод об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

Вопрос о возмещении ответчиком расходов на произведенные истцу выплаты в связи с недостаточностью средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования подлежат разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

Довод заявителя жалобы о необходимости возмещения спорных расходов за счет средств федерального бюджета подлежит отклонению, поскольку в рассматриваемой ситуации правового значения не имеет.

Суды правильно применили нормы материального права, не допустили нарушений норм процессуального права, перечисленных в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пунктом 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 09.09.2015 по делу N А11-10762/2014 оставить без изменения, кассационную жалобу закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на закрытое акционерное общество "Капитал Медицинское страхование".

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

Ю.В. Новиков И.В. Чижов