Приложение 5. Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 28 декабря 2011 г. N 1906 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 27 декабря 2006 г. N 477

(с изменениями от 28 декабря 2011 г.)

______________________________________

(Наименование медицинской организации)

______________________________________

           (адрес, телефон)

Код ОГРН

_____________________________________________

(номер, дата выдачи и срок действия лицензии)

                       Сертификат серия N ________

                       об отсутствии ВИЧ-инфекции

               (THE CERTIFICATE OF NEGATIVE RESULT ONHIV)

     Я, ______________________________________ настоящим подтверждаю, что

           (фамилия, имя, отчество врача)          (hereby certify that)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)/ (name of patient)

_________________________________________________________________________

                           (паспорт/passport)/

_________________________________________________________________________

     (страна постоянного или преимущественного проживания/residence)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения/ dale of birth)

был(а) обследован(а) ____________________________________________________

                        (дата тестирования/ date of test)/

_________________________________________________________________________

                    (серия тест-системы/ batch of test)

     Определение  антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM) методом

иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом.

     HIV-1 and H1V-2 antibody (IgG, IgM) existence is NEGATIVE.

Врач, направивший на обследование _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                     (подпись)/ (signature of doctor)

Главный врач

медицинского учреждения _________________________________________________

                                       (Ф.И.О.) (подпись)/

                           signature of the Head of medical institution)

                        М.П. медицинской организации

Ф.И.О. обследуемого _____________________________________________________

                               (подпись)/ (signature of patient)