Приложение 2. Личное заявление о выдаче санаторно-курортной путевки

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
бесплатного санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан, имеющих
место жительства в городе Москве

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения района _____________

                                           города Москвы

                                           от ___________________________

                                                       (фамилия)

                                           _____________________________,

                                                   (имя, отчество)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                           ______________________________

                                            (указать категорию заявителя)

                              Заявление

     Прошу   выдать  мне  санаторно-курортную  путевку   N ____________ в

санаторно-курортную организацию __________________________________ сроком

заезда с _______________________ по __________________________.

"___" ___________ 2___ г.                            ____________________

                                                       (личная подпись)

     О        необходимости    оформления    санаторно-курортной    карты

предупрежден(а).

     Мне разъяснено о недопустимости заезда по  одной санаторно-курортной

путевке  двух  лиц,  передачи  санаторно-курортной путевки другому лицу и

переноса срока лечения.

     Бесплатно  получил санаторно-курортную путевку N ________________  в

санаторно-курортную организацию _________________________________.

____________________                                 ____________________

       (дата)                                           (личная подпись)

     Отметки  РУСЗН  о  выдаче  санаторно-курортной  путевки на оборотной

стороне заявления (заполняется сотрудниками РУСЗН).

Категория заявителя _____________________________________________________

     При  получении  санаторно-курортной  путевки  представлены следующие

документы:

     Документ,  удостоверяющий  личность  обратившегося   и   его   место

жительства в городе Москве: _____________________________ N _____________

                               (наименование документа)

выдан __________________________________________________________________.

                             (кем, когда)

     Справка из поликлиники N ____________ от ___________________________

_________________________________________________________________________

          (подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу

________________________________________________________________________.

                     санаторно-курортных путевок)

     Выдать указанную санаторно-курортную путевку ______________________.

                                                     (Ф.И.О. заявителя)

Начальник РУСЗН   ________________

                      (подпись)

Главный бухгалтер ________________

                      (подпись)

Номер накладной и дата __________________________________________________

N санаторно-курортной путевки ___________________________________________

Дата выдачи санаторно-курортной путевки _________________________________

Подпись лица, выдавшего

санаторно-курортную путевку __________________