Приложение 2. Подписной лист о выдвижении кандидатом в органы власти г. Москвы

Приложение 2
к Закону г. Москвы
от 7 июля 1999 г. N 22

                             Подписной лист

     Выборы в _______________________________________ "__"__________ года

                     (название органа власти)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в ________

_______________________________________________________ по одномандатному

              (название органа власти)

(многомандатному) избирательному округу N _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

__________, родившегося(йся) ____________________________________________

                                          (число, месяц, год)

работающего(ей) ________________________________________________________,

                    (должность и место работы или род занятий)

проживающего(ей) в районе _______________________________________________

                                    (название района Москвы)

выдвинутого(ой) _________________________________________________________

                    (избирательным объединением (избирательным блоком),

                  органом территориального общественного самоуправления,

                 инициативной группой, избирателями(ем), самовыдвижением)

_________________________________________________________________________

(сведения о неснятой или непогашенной судимости, гражданстве иностранного

   государства в соответствии с пунктом 6 статьи 30 настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Полный адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, когда выдан	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, полный адрес

_________________________________________________________________________

 места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

        лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

     Кандидат в  депутаты или уполномоченный представитель избирательного

объединения (избирательного блока), органа территориального общественного

самоуправления, инициативной группы _____________________________________

                                (Фамилия, имя, отчество, собственноручная

                                                 подпись и дата внесения)

     Отметки избирательной комиссии