Приложение 4. Заявление о передаче в собственность квартиры

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 12 октября 1999 г. N 937

                               __________________________________________

                                   должность, наименование организации

                               __________________________________________

                                фамилия, имя, отчество должностного лица

Заявление

   Прошу(сим) передать в ________________________________________________

                             (индивидуальная, общая совместная,

___________________________________________________________ собственность

       общая долевая с указанием долей)

занимаемую мною (нами) квартиру N ____ по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

                       тел. домашний _____ /тел. служебный _____________/

     Состав семьи:

N п/п	Степень родства	Ф.И.О. членов семьи (пол- ностью)	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

     На приватизацию квартиры в _________________________________________

                               (индивидуальная, общая совместная,

___________________________________________________________ собственность

       общая долевая с указанием долей)

согласен(ны):

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О.)                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись сотрудника,

ответственного за оформление __________  ________________________________

                              (подпись)        (Ф.И.О., должность)

             Сумма в размере _____ руб. внесена "__" ____________ 199_ г.

             АКБ "Московский муниципальный банк - Банк Москвы"

             спец. счет N 40603810700170000063

             кассовый аппарат N _____ в филиале Сбербанка N _____________

     Подписи граждан, подписавших заявление, удостоверяю:

Подпись должностного лица,

ответственного за передачу жилья

в собственность             ___________  ________________________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

                                              Дата "___" ________ 199_ г.

   М.П.

Памятка: 1. Не подлежат приватизации жилые помещения, находящиеся в аварийном состоянии, в общежитиях, в домах закрытых военных городков. 2. В случаях отказа от приватизации сумма, перечисленная в оп- лату услуг, возврату не подлежит.