Приложение N 4. Форма N 67 (временная) "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, финансируемой из средств федерального бюджета"

Приложение N 4

Утверждено

приказом Минздрава РФ и

Российской академии медицинских наук

от 19 марта 2004 г. N 125/13

Отраслевое статистическое наблюдение
	Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, финансируемой из средств федерального бюджета за __ 2004 г.

				Форма N 67
				временная
Представляют:	Сроки представления		Утверждена приказом Минздрава России и РАМН от 19.03.04 N 125/13
Учреждения здравоохранения федерального подчинения: - Минздраву Российской Федерации - Российской академии медицинских наук	За 6 и 9 мес. не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год - не позднее 20 января
			годовая*, за 9 мес., полугодовая
			(подчеркнуть)

Наименование отчитывающейся организации ___________________________________
Почтовый дрес# ___________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6	7

* - заполняется нарастающим итогом

Таблица N 1

Объемы дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

Наименование субъекта Российской Федерации	Наименование вида дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи	Код вида*	Количество оказанных видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
			всего	в т.ч. детям
Всего:

______________________________

* сведения заполняются в соответствии с нумерацией приложения N 1 "Перечень дорогостоящей (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2004 году" к приказу Минздрава России и РАМН oт ________N _____