Приложение 3. Форма заявления о согласовании Департаментом здравоохранения г. Москвы с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки организаций оптовой торговли, аптечных организаций, индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность, по осуществлению контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 июля 2011 г. N 687

                                                  В Прокуратуру г. Москвы

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                          от Департамента здравоохранения

                                                            города Москвы

                                        (с указанием юридического адреса)

                                Заявление

       о согласовании Департаментом здравоохранения города Москвы

    с Прокуратурой г. Москвы проведения внеплановой выездной проверки

    организаций оптовой торговли, аптечных организаций, индивидуальных

   предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность,

       по осуществлению контроля за применением цен на лекарственные

            препараты, включенные в перечень жизненно необходимых

                   и важнейших лекарственных препаратов

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

_________________________________________________________________________

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

_________________________________________________________________________

   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

_________________________________________________________________________

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

_________________________________________________________________________

    о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

_________________________________________________________________________

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

           при осуществлении государственного контроля (надзора)

________________________________________________________________________.

                     и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "__" ___________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "__" ___________ 20__ года.

     (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12  статьи  10  Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля").

     Приложения:

_________________________________________________________________________

  (копия распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя)

_________________________________________________________________________

   Департамента здравоохранения города Москвы о проведении внеплановой

_________________________________________________________________________

          выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

________________________________________________________________________.

      послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________   _________   __________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                 в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ________________