Приложение 2. Направления на исследования в Российский Референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами

Приложение 2

Штамп учреждения

                               Направление

               в Российский Референс-центр по мониторингу

                      за бактериальными менингитами

                           исследование штамма

         _______________________________________________________

  выделенного из ликвора и/или крови больного бактериальным менингитом

ФИО больного ______________________________________ Пол ____ Возраст ____

Диагноз _____________________________________ Дата заболевания __________

Лабораторный номер __________ Локус _________ Дата выделения ____________

Штамм выделен в ЛПУ _____________________________________________________

Город/район __________________________ Область __________________________

Транспортировка штамма проводится:

1. В  пробирке  на  скошенном  питательном  агаре  или  на  среде "Amies"

(подчеркнуть)

2. В виде микробной взвеси в стерильном 0,9% NaCl

Контактный телефон ____________________ E-mail __________________________

Дата отправления ________ Должность ответственного специалиста __________

Подпись ответственного специалиста

с расшифровкой фамилии             ______________________________________

Штамп учреждения

                               Направление

               в Российский Референс-центр по мониторингу

                      за бактериальными менингитами

                   исследование клинического материала

         _______________________________________________________

      от больного генерализованной формой менингококковой инфекции

ФИО больного ______________________________________ Пол ____ Возраст ____

Диагноз _____________________________________ Дата заболевания __________

Номер истории болезни __________________ Дата забора материала __________

Наименование ЛПУ ________________________________________________________

Город/район __________________________ Область __________________________

Направляется:

1. Ликвор

2. Сыворотка крови

Контактный телефон ____________________ E-mail __________________________

Дата отправления ________ Должность ответственного специалиста __________

Подпись ответственного специалиста

с расшифровкой фамилии             ______________________________________

Штамп учреждения

                               Направление

               в Российский Р