Приложение 1. Форма Запроса (Заявления) на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 21 мая 2015 г. N 307-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Типовому административному регламенту
предоставления государственных услуг
города Москвы
(с изменениями от 27 августа 2014 г., 21 мая 2015 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

__________________________________    __________________________________

(ФИО физического лица (в том числе    (наименование органа исполнительной

физического                  лица,    власти   города   Москвы,    органа

зарегистрированного    в  качестве    местного            самоуправления,

индивидуального  предпринимателя),    подведомственной             органу

полное  наименование организации и    исполнительной власти города Москвы

организационно-правовой      формы    или органу местного  самоуправления

юридического  лица) в  лице:  (для    организации)

юридических лиц)

__________________________________    __________________________________

        (ФИО руководителя                         (должность)

 или иного уполномоченного лица)      __________________________________

Документ, удостоверяющий личность     (ФИО должностного лица (работника))

__________________ (вид документа)

___________________ (серия, номер)

_______________ (кем, когда выдан)

Сведения      о    государственной

регистрации   юридического    лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ____________________

ИНН ______________________________

Контактная информация

тел. _____________________________

эл. почта ________________________

                            Запрос (заявление)

                            (примерная форма)

     Прошу предоставить государственную услугу _________________________.

                                                    (наименование

                                                государственной услуги)

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа,   направить  почтовым  отправлением  (нужное  подчеркнуть,  за

исключением  случаев,  если  запрос  и  иные  документы,  необходимые для

предоставления  государственной  услуги,  поданы  заявителем  при  личном

обращении  в  многофункциональный  центр  предоставления  государственных

услуг).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной услуги, прошу: вручить лично, представить

с  использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций)

города    Москвы  в  форме  электронного  документа,  направить  почтовым

отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного    документа,    направить   почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный  кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной

ной услуги __________________________________ (указывается форма и способ

информирования,  в том числе адрес электронной  почты, номер телефона для

смс-информирования,  номер  телефона  для   информирования  по  телефону)

(указывается при желании получения соответствующих сведений).

Подпись __________________________             __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного

   самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города

Москвы или органу местного самоуправления организации, которым адресован

  документ, многофункционального центра предоставления государственных

      услуг, в случае если государственная услуга предоставляется

    в многофункциональном центре предоставления государственных услуг)

следующих действий с  моими персональными данными  (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае  если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  ч