Приложение 1. Форма Запроса (Заявления) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Типовому административному регламенту
предоставления государственных услуг
города Москвы
(с изменениями от 27 августа 2014 г., 21 мая 2015 г.)

 

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

__________________________________    __________________________________

(ФИО физического лица (в том числе    (наименование органа исполнительной

физического                  лица,    власти   города   Москвы,    органа

зарегистрированного    в  качестве    местного            самоуправления,

индивидуального  предпринимателя),    подведомственной             органу

полное  наименование организации и    исполнительной власти города Москвы

организационно-правовой      формы    или органу местного  самоуправления

юридического  лица) в  лице:  (для    организации)

юридических лиц)

__________________________________    __________________________________

        (ФИО руководителя                         (должность)

 или иного уполномоченного лица)      __________________________________

Документ, удостоверяющий личность     (ФИО должностного лица (работника))

__________________ (вид документа)

___________________ (серия, номер)

_______________ (кем, когда выдан)

Сведения      о    государственной

регистрации   юридического    лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ____________________

ИНН ______________________________

Контактная информация

тел. _____________________________

эл. почта ________________________

 

                            Запрос (заявление)

                            (примерная форма)

 

     Прошу предоставить государственную услугу _________________________.

                                                    (наименование

                                                государственной услуги)

 

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа,   направить  почтовым  отправлением  (нужное  подчеркнуть,  за

исключением  случаев,  если  запрос  и  иные  документы,  необходимые для

предоставления  государственной  услуги,  поданы  заявителем  при  личном

обращении  в  многофункциональный  центр  предоставления  государственных

услуг).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной услуги, прошу: вручить лично, представить

с  использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций)

города    Москвы  в  форме  электронного  документа,  направить  почтовым

отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного    документа,    направить   почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный  кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной

ной услуги __________________________________ (указывается форма и способ

информирования,  в том числе адрес электронной  почты, номер телефона для

смс-информирования,  номер  телефона  для   информирования  по  телефону)

(указывается при желании получения соответствующих сведений).

 

Подпись __________________________             __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

 

Дата _____________________________

 

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного

   самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города

Москвы или органу местного самоуправления организации, которым адресован

  документ, многофункционального центра предоставления государственных

      услуг, в случае если государственная услуга предоставляется

    в многофункциональном центре предоставления государственных услуг)

следующих действий с  моими персональными данными  (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае  если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение персональных данных), в  том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления  государственной  услуги,  о  результате    предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _______________ (телефон), ____________________________

(адрес электронной почты).

 

Подпись __________________________             __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

 

Дата _____________________________

 

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

 

Подпись ____________________                   __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

 

Дата _____________________________