Приложение N 6. Справка лечебного учреждения с указанием развернутого диагноза повреждения здоровья, выдаваемая прокурору или следователю

Приложение N 6

к пункту 13 Инструкции

Угловой штамп

лечебного учреждения

(регистрационный номер, дата выдачи)

Справка

     Дана ____________________________________________ в том, что он(она)

находился(ась) на _______________________________________________________

                           (стационарном, амбулаторном - вписать)

лечении в _______________________________________________________________

                           (наименование лечебного учреждения)

с __________________ по ____________________ 199     г.

     Диагноз:

_________________________________________________________________________

(развернутый диагноз ранения, контузии, травмы,

_________________________________________________________________________

                                 увечья)

      Руководитель лечебного учреждения _________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

      М.П.