Приложение N 4. Заявление застрахованного лица ( прокурора или следователя) в случае причинения им увечья или иного повреждения здоровья, исключающих дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью

Приложение N 4

к пункту 13 Инструкции

Генеральному директору ОАО

"Военно-страховая компания"

103031, Москва, ул.Б.Лубянка, 11a

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

______________________________________________

проживающ ____ по адресу: ____________________

(указывается точный почтовый индекс и адрес)

______________________________________________

Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

_________________________________________________________________________

                   (указывается причина обращения)

     Ранее сумму  по   обязательному государственному страхованию получал

(не получал) ____________________________________________________________

             (если получал, указать, в связи с каким событием)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                         (указывается N отделения

_________________________________________________________________________

          Сбербанка, населенный пункт, в котором он расположен и

_________________________________________________________________________

          другие банковские реквизиты ОСБ - инн, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

     Подпись заявителя _______________________

     Подпись ___________________ заверяю.

             (фамилия, инициалы)

     Руководитель _______________________________

                    (наименование прокуратуры)

        М.П.