Приложение N 5. Справка, выдаваемая прокурору или следователю в случае причинения им увечья или иного повреждения здоровья, не повлекших стойкой утраты трудоспособности.

Приложение N 5

к пункту 13 Инструкции

Угловой штамп

прокуратуры

Генеральному директору ОАО

"Военно-страховая компания"

103031, Москва, ул.Б.Лубянка, 11а

Справка

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                                (занимаемая должность

_________________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество)

работающему в ____________________________ причинено в связи со служебной

деятельностью увечье  (или  иное  повреждение  здоровья),  не исключающее

возможность  заниматься  профессиональной  деятельностью  и  не повлекшее

стойкой   утраты    трудоспособности.   Копия   листа  нетрудоспособности

прилагается.

     Среднемесячная заработная плата ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

на дату получения повреждения здоровья составляет _______________________

_________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

Страховая   сумма   (12-кратный   среднемесячный  заработок)   составляет

_________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

Справка   направляется   для   вопроса   о   выплате   в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации   страховой  суммы по случаю

получения застрахованным  повреждения здоровья,  в  связи  с  исполнением

служебных обязанностей, не повлекшего стойкой утраты трудоспособности.

                    Руководитель ________________________________________

                                       (наименование прокуратуры)

                                 ________________________________________

                                            (подпись, фамилия)

                    Главный бухгалтер ___________________________________

                                            (подпись, фамилия)