Приложение N 1. Заявление о регистрации транспортного средства (номерных агрегатов) за физическим лицом

Приложение N 1

к Правилам регистрации автомототранспортных средств

и прицепов к ним в Государственной инспекции

безопасности дорожного движения МВД РФ

Образец

                                Заявление

 В Госавтоинспекцию ____________________________________________________

                        (наименование регистрационного подразделения)

 Я, ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

 представляя нижеследующие документы, прошу ____________________________

 Приложения: ___________________________________________________________

 Служебные отметки военного комиссариата _______________________________

Сведения о собственнике транспортного средства _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата и место рождения ____________ Документ, удост. личность __________ _______________________________________ Проживающий ___________________ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) (субъект Федерации, ____________________________________________ Гражданство ______________ район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ИНН (при наличии) _____________________ Пол ______ Телефон ____________

Сведения о транспортном средстве Государственный регистрационный Номер кузова _______________________ знак _____________________________ Цвет _______________________________ Идентификационный номер (VIN)_____ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ______/______ __________________________________ Рабочий объем двигателя (куб.см) ___ Марка, модель ____________________ Разреш. max масса, kg ______________ Тип ТС ___________________________ Масса без нагрузки, kg _____________ Орг.- изготовитель _______________ Паспорт ТС _________________________ Категория (A, B, C, D, прицеп-Е)__ (серия, номер, дата выдачи) Год выпуска ______________________ Регистрационный документ ___________ Модель, номер двигателя __________ (наименование __________________________________ ____________________________________ рег. документа, серия, номер, дата выдачи) Номер шасси (рамы)________________ Стоимость _____________________ руб.

Представитель собственника* _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность _________ _______________________________________ Проживающий ___________________ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) (субъект Федерации, ____________________________________________ Телефон __________________ район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Доверенность __________________________________________________________ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)

 "____"_______ 20__ г.                 Подпись заявителя _______________

------------------------------

 * Данная  графа  заполняется  в  случае,  если  заявитель  не  является

 собственником.

                                           (оборотная сторона заявления)

                   Служебные отметки Госавтоинспекции

                        Заключение госинспектора

 Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

 Государственный регистрационный    Орг.-изготовитель __________________

 знак _____________________________ Категория (А, В, С, D, прицеп-Е) ___

 Идентификационный номер (VIN) ____ Год выпуска ________________________

 __________________________________ Модель, номер двигателя ____________

 Марка, модель ____________________ Номер шасси (рамы) _________________

 __________________________________ Номер кузова _______________________

 __________________________________ Цвет _______________________________

 Результат осмотра _____________________________________________________

 Госинспектор ________________________/________________________________/

                     (подпись)                     (фамилия)

 Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск" и "Документ"

 _______________________________________________________________________

                        (результат, дата, время)

 ___________________________________________/__________________/

 (подпись должностн. лица, провод. проверку)      (фамилия)

                          Приняты от заявителя

 _________________________________________ серия _______ N _____________

 (наименование регистрационного документа)

 Регистрационные знаки _________________________ количество ____________

 Паспорт транспортного средства серия _________ N ______________________

 (документ, удостоверяющий право собственности)

 Знаки "ТРАНЗИТ" ______________________ количество _____________________

 Квитанции N ___________________________________________________________

 Страховой полис _______________________________________________________

                      (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)

 Иные документы, представленные заявителем _____________________________

 Заключение должностного лица  Госавтоинспекции  о  производстве  или об

 отказе в производстве регистрационного действия _______________________

 Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в

 производстве регистрационного действия от _________ 20  г. N __________

 "___"_________ 20__ г.    ___________________

                                (подпись)

                            Выданы заявителю

 _________________________________________ серия _______ N _____________

 (наименование регистрационного документа)

 Регистрационные знаки ________________, Знаки "ТРАНЗИТ" _______________

 Паспорт транспортного средства серия ______________ N _________________

 Иные документы ________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Подпись заявителя в получении ____________/__________________/

                                 (подпись)      (фамилия)

 "___" ________ 20__ г.       Инспектор ______________/_____________/

                                           (подпись)      (фамилия)