Приложение 2. Информационная справка о банковском счете физического лица-нерезидента, открытом в уполномоченном банке

Приложение 2

к Инструкции ЦБР

от 12 октября 2000 г. N 93-И

Информационная справка
о банковском счете физического лица-нерезидента, открытом в уполномоченном банке

Наименование кредитной организации (филиал): _________________

БИК кредитной организации: __________________________________

Тип счета ______ N счета ____________________________________

А. Сведения о владельце счета

+--+------------------------------------+------------------------+

|1.|Фамилия, Имя, Отчество              |                        |

|  |                                    |                        |

+--+------------------------------------+------------------------+

|2.|Гражданство (Подданство)            |                        |

|  |                                    |                        |

+--+------------------------------------+------------------------+

|3.|Сведения   о   паспорте     или ином|                        |

|  |действительном            документе,|                        |

|  |удостоверяющем личность  физического|                        |

|  |лица-нерезидента                    |                        |

+--+------------------------------------+------------------------+

|4.|Место   жительства   за    пределами|                        |

|  |Российской Федерации                |                        |

+--+------------------------------------+------------------------+

|5.|Место   пребывания   на   территории|                        |

|  |Российской Федерации                |                        |

+--+------------------------------------+------------------------+

|6.|Сведения о  въездной  визе,  включая|                        |

|  |срок действия визы                  |                        |

+--+------------------------------------+------------------------+

Б. Сведения о предполагаемых операциях по счету и источниках получения валюты Российской Федерации

+--+------------------------------------+------------------------+

|7.|Предполагаемый  источник   получения|                        |

|  |валюты Российской Федерации  (в  том|                        |

|  |числе  наличной  валюты   Российской|                        |

|  |Федерации)                          |                        |

+--+------------------------------------+------------------------+

|8.|Предполагаемый  максимальный   объем|                        |

|  |поступлений    валюты     Российской|                        |

|  |Федерации (в том числе наличной)  на|                        |

|  |счет в течение календарного месяца  |                        |

+--+------------------------------------+------------------------+

В. Обязательства владельца счета

+--+------------------------------------+------------------------+

|9.|____________________________________|________________________|

|  | (фамилия, имя, отчество физического|  (подпись физического  |

|  |         лица-нерезидента)          |    лица-нерезидента,   |

|  |обязуется не использовать счет  типа| являющегося владельцем |

|  |"Ф"  для   осуществления   операций,|    счета типа "Ф")     |

|  |связанных   с    предпринимательской|                        |

|  |деятельностью                       |                        |

+--+------------------------------------+------------------------+

Г. Иные сведения

+---+-----------------------------------+------------------------+

|10.|Иные  сведения,   в       том числе|                        |

|   |полученные  со   слов   физического|                        |

|   |лица-нерезидента                   |                        |

+---+-----------------------------------+------------------------+

Представленные документы мною проверены,

Ответственное    лицо    уполномоченного    банка ____________________

(_______________)

    Ф.И.О.                                          подпись

Подпись     физического     лица-нерезидента     ________________________

(_______________)

    Ф.И.О.                                           подпись