Приложение N 10. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение N 10
к Инструкции (пп.139, 177, 182, 184)

Угловой штамп

воинской части

        Начальнику (командиру)___________________________________________

                              (указывается военно-медицинское учреждение,

                              ___________________________________________

                            где создана гарнизонная или госпитальная ВВК)

                               Направление

     1. Направляется на медицинское освидетельствование для _____________

                                                            (указать цель

_________________________________________________________________________

  освидетельствования в соответствии с пунктом 83 настоящей Инструкции,

_________________________________________________________________________

   а также причину направления на ВВК: заключение нового контракта для

_________________________________________________________________________

   прохождения военной службы, предстоящее увольнение с военной службы

_________________________________________________________________________

    по организационно-штатным мероприятиям, по достижении предельного

_________________________________________________________________________

              возраста пребывания на военной службе и др.)

_________________________________________________________________________

    (воинское звание фамилия, имя отчество, день, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________

         освидетельствуемого воинская должность, специальность)

     2. Призван на военную службу _______________________________________

                            (день, месяц, год и какой призывной комиссией

_________________________________________________________________________

                      района, города, субъекта РФ)

     3. Поступил на военную службу по контракту _________________________

                                                    (день, месяц, год,

_________________________________________________________________________

                              кем отобран)

     4. Контракт заключен до ____________________________________________

                                          (день, месяц, год)

     Заключение ВВК прошу направить _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и почтовый адрес воинской части или кадрового органа)

     Командир (начальник)  ______________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

Примечание: 1. При направлении на освидетельствование члена семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения освидетельствуемого, родственное отношение освидетельствуемого члена семьи к военнослужащему, а также воинское звание, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, воинскую должность военнослужащего, член семьи которого направлен на освидетельствование. Разделы 2 - 4 не заполнять.

2. При направлении на освидетельствование лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, должность, специальность. Разделы 2 - 4 не заполнять.