Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации"
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ
- Приложение N 12. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу
Приложение N 12. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу
Приложение N 12
к Инструкции (п.140)
Карта
медицинского освидетельствования гражданина,
подлежащего призыву на военную службу
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год) ________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства ________________________________________________
3. Профилактические прививки _______________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Результаты обследования:
--------------------------------------------------------------------------
Исследования |"__" ____ 200_ г.|"__" ____ 200_ г. |"__" ____ 200_ г.
------------------+-----------------+------------------+------------------
Общий анализ| | |
крови | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Общий анализ мочи| | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Флюорография | | |
(рентген) органов| | |
грудной клетки | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
ЭКГ исследование | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Другие | | |
исследования | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Рост/масса тела | | |
| | |
7. Результаты освидетельствования:
--------------------------------------------------------------------------
Врачи- |Постановка| Призыв на военную службу | Медицинский осмотр
специа-| на | | на сборном пункте
листы | воинский | |
| учет | |
|----------+--------------------------------+---------------------
| "__"___ | "__"___ | "__"___ | "__"___ | "__"___ | "__"___
| 200_ г. | 200_ г. | 200_ г. | 200_ г. | 200_ г. | 200_ г.
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Хирург | | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Тера- | | | | | |
певт | | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Невро- | | | | | |
патолог| | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Психи- | | | | | |
атр | | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Окулист| | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Отори- | | | | | |
нолари-| | | | | |
нголог | | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Стома- | | | | | |
толог | | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Дерма- | | | | | |
товене-| | | | | |
ролог | | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Другие | | | | | |
врачи- |----------+----------+----------+----------+---------+-----------
специа-| | | | | |
листы | | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Итого- | | | | | |
вое | | | | | |
заклю- | | | | | |
чение о| | | | | |
катего-| | | | | |
рии | | | | | |
годнос-| | | | | |
ти к| | | | | |
военной| | | | | |
службе,| | | | | |
показа-| | | | | |
теле | | | | | |
предна-| | | | | |
значе- | | | | | |
ния | | | | | |
--------+----------+----------+----------+----------+---------+-----------
Подпись| _______ | _______ | _______ | _______ | _______ | _______
врача, | (подпись | (подпись | (подпись | (подпись |(подпись | (подпись
руково-| _______ | _______ | _______ | _______ | _______ | _______
дящего | инициал | инициал | инициал | инициал | инициал | инициал
работой| имени, | имени, | имени, | имени, | имени, | имени,
по | фамилия) | фамилия) | фамилия) | фамилия) |фамилия) | фамилия)
медици-| | | | | |
нскому | М.П. | М.П. | М.П. | М.П. | М.П. | М.П.
освиде-| | | | | |
тельст-| | | | | |
вованию| | | | | |
граждан| | | | | |
| | | | | |