Приложение N 8. Свидетельство о болезни

Приложение N 8
к Инструкции (пп.126, 127, 213, 214, 215, 224,
225, 227, 234, 239, 240,
242, 243, 244, 245, 247, 248)

                     Свидетельство о болезни N _____

"___"_______ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование комиссии)

по направлению __________________________________________________________

                   (указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ ________

                      (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

                           (день, месяц, год)

     3. Воинское звание _________________________________________________

     4. Занимаемая должность _____________________________, специальность

_________________________________________________________________________

     5. Войсковая часть _________________________________________________

     6. Поступил на военную службу:

     а) по призыву ______________________________________________________

                   (день, месяц, год и какой призывной комиссией района,

                                    города, субъекта РФ)

     б) по контракту ___________________________________________________,

                            (день, месяц, год, кем отобран)

     контракт заключен до _______________________________________________

                                      (день, месяц, год)

     7. Рост _____ см.  Масса тела _____ кг.  Окружность груди (спокойно)

___ см.

     8. Жалобы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Анамнез _________________________________________________________

                 (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

_________________________________________________________________________

  обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие

_________________________________________________________________________

                    или отсутствие справки о травме.

_________________________________________________________________________

       Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,

_________________________________________________________________________

  результаты предыдущих медицинских освидетельствований, применявшиеся

_________________________________________________________________________

    лечебные мероприятия и их эффективность, пребывание в отпуске по

_________________________________________________________________________

                  болезни, лечение в санаториях и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Находился на обследовании и лечении ____________________________

                                          (указать медицинские учреждения

_________________________________________________________________________

здравоохранения, военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)

     11. Данные объективного исследования _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Результаты    специальных    исследований   (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Заключение ВВК:

     а) Диагноз и причинная связь  увечья  (ранения,  травмы,  контузии),

заболевания: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) категория  годности  к  военной  службе  (годность  к   службе по

военно-учетной специальности и др.):

     На основании   статьи____   графы____   расписания  болезней  и  ТДТ

(приложение к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. В  сопровождающем нуждается,  не нуждается (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (указать при необходимости количество сопровождающих, вид

_________________________________________________________________________

       транспорта, необходимость проезда в отдельном купе (каюте)

     Председатель комиссии ______________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

     Секретарь          _________________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

              Заключение штатной военно-врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Номер  свидетельства о болезни соответствует порядковому

номеру,  под которым  освидетельствованный  записан  в  книге  протоколов

заседаний военно-врачебной комиссии.