Приложение N 5. Акт исследования состояния здоровья

Приложение N 5
к Инструкции (пп.94, 212)

  Угловой штамп медицинского

  учреждения здравоохранения,

военно-медицинского учреждения

                                   Акт

                     исследования состояния здоровья

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата  рождения)

находился по направлению военного комиссара _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование военного комиссариата)

     от "___"______ 200_ г.  N на  стационарном,  амбулаторном  (ненужное

зачеркнуть) обследовании в ______________________________________________

                               (наименование медицинского учреждения)

_________________________________________________________________________

     с _____ 200_ г. по _____ 200_ г.

     Жалобы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Анамнез ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные объективного исследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты специальных          исследований          (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз (по-русски) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,

     начальник военно-медицинского учреждения

     ____________________________________________________________________

                     (подпись, инициал имени, фамилия)

     Заведующий (начальник) отделения

     ____________________________________________________________________

                     (подпись, инициал имени, фамилия)

     Врач, проводивший обследование

     ____________________________________________________________________

                     (подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     Почтовый адрес    медицинского    учреждения,    военно-медицинского

учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________