Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации"
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ
- Приложение N 3. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту
Приложение N 3. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту
Приложение N 3
к Инструкции (пп.91, 95, 140, 239)
/------------\
| |
| Место |
| для |
|фотокарточки|
| |
| |
\------------/
(печать военного
комиссариата,
воинской части)
Карта
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства ________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за
последние 12 месяцев ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность) ____
_________________________________________________________________________
7. Результаты исследований:
--------------------------------------------------------------------------
Исследования | Дата | Результат
| проведения |
--------------------------------------------+------------+----------------
Рост/масса тела | |
--------------------------------------------+------------+----------------
Общий анализ крови | |
--------------------------------------------+------------+----------------
Анализ крови на вирус иммунодефицита| |
человека | |
--------------------------------------------+------------+----------------
Анализ крови на серологические реакции на| |
сифилис | |
--------------------------------------------+------------+----------------
Общий анализ мочи | |
--------------------------------------------+------------+----------------
Флюорография органов грудной клетки | |
--------------------------------------------+------------+----------------
ЭКГ-исследование | |
--------------------------------------------+------------+----------------
Исследование на наркотические вещества | |
--------------------------------------------+------------+----------------
Другие исследования | |
--------------------------------------------------------------------------
8. Результаты освидетельствования:
--------------------------------------------------------------------------
Врачи-специалисты | Предварительное | Окончательное
| освидетельствование | освидетельствование
|"___" ________ 200_ г. | "___" _________ 200_ г.
--------------------+-----------------------+-----------------------------
1 | 2 | 3
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Хирург | |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Терапевт | |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Невропатолог | |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Психиатр | |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Окулист | |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Оториноларинголог | |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Стоматолог | |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Дерматовенеролог | |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Другие | |
врачи-специалисты | |
|-----------------------+-----------------------------
| |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Диагноз (по-русски)| |
--------------------+-----------------------+-----------------------------
Заключение о|На основании статьи___|На основании статьи____
категории годности|графы___ расписания|графы___ расписания болезней
к военной службе |болезней и ТДТ|и ТДТ (приложение к
|(приложение к Положению|Положению о военно-врачебной
|о военно-врачебной|экспертизе, утвержденному
|экспертизе, |постановлением Правительства
|утвержденному |Российской Федерации 2003 г.
|постановлением |N 123___________________
|Правительства |______________________
|Российской Федерации|
|2003 г. N 123 ____ |
|___________________ |
| |Председатель ВВК ___
|Председатель ВВК ___ |______________________
|___________________ |(воинское звание,
|(воинское звание, |______________________
|___________________ |подпись, инициал имени,
|подпись, инициал имени,|фамилия)
|фамилия) |
| |Секретарь
|Секретарь |ВВК __________________
|ВВК _______________ |(подпись, инициал имени,
|(подпись, инициал|фамилия)
|имени, фамилия) |
| |М.П.
|М.П. |
| |