Приложение N 17. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

Приложение N 17
к Инструкции (п.215, 227)

                             Протокол N ___

заседания __________________________________ военно-врачебной комиссии по

           (указать наименование комиссии)

определению причинной   связи   увечья   (ранения,   травмы,   контузии),

заболевания

"___" __________ 200__ г.

     1. Рассмотрено _____________________________________ (указать номер,

                    (обращение, письмо, жалоба, заявление)

дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы  с

указанием их даты, номера и т.п.):

     1) Документы  о   прохождении   военной   службы   (военный   билет,

красноармейская   книжка,   свидетельство  об  освобождении  от  воинской

обязанности,  боевая характеристика, аттестации, копии наградного листа к

ордену (медали) и т.д.)__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) Пенсионное дело N _______________________________________________

                   (указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение)

_________________________________________________________________________

     3) Личное дело N ___________________________________________________

     4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать номер, число, месяц, год составления документа,

                        наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

     5) Медицинская книжка за период с ____________ по __________________

                                       (месяц, год)       (месяц, год)

     6) Другие медицинские документы (история болезни,  выписной эпикриз,

и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7) Справка архива __________________________________________________

                              (указать архив, N и дату справки)

     8) Акт судебно-медицинской экспертизы N____ от "___" ________ 20_ г.

_________________________________________________________________________

       (указать наименование учреждения, проводившего экспертизу)

     9) Другие документы (показания свидетелей, справка бюро МСЭ и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Установлено:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество ___________________________________

Дата рождения _____________ Воинское звание _____________________________

Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:

_________________________________________________________________________

  (указать день, месяц, год поступления на военную службу, кем призван

_________________________________________________________________________

     или отобран, период участия в боевых действиях (время вхождения

_________________________________________________________________________

  частей в состав действующей армии с указанием N страниц и N перечней

_________________________________________________________________________

    Генерального штаба Вооруженных Сил), в вооруженных конфликтах, в

_________________________________________________________________________

  работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Дата и основание увольнения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Обоснование заключения ВВК:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Врач _______________________________________________________________

     Заключение ______________________________ военно-врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Результаты голосования членов комиссии:

     "За"     - __________

     "Против" - __________

         (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Члены комиссии __________________________________________________________

               (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

     Заключение _____________ ВВК отправлено ____________________________

     ____________________________________________________________________

                      (указать адрес, дату, исх. N)