Приложение 1. Протокол заявления о совершении административного правонарушения

Приложение 1

к методическим рекомендациям по порядку приема,

учета и рассмотрения поступающих

в таможенные органы Российской Федерации

материалов, сообщений, заявлений,

содержащих данные, указывающие на наличие

события административного правонарушения

Государственный таможенный комитет Российской Федерации

Протокол
заявления о совершении административного правонарушения

"__" _____ 200_ г.1                                   ___________________

                                                      (место составления)

_________________________________________________________________________

           (должность, таможенный орган, фамилия и инициалы лица,

_________________________________________________________________________

                          составившего протокол)

в соответствии с требованиями ст. 28.1 КоАП России принял заявление

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Место жительства и (или) регистрации _________________________________

телефон _________________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Родной язык __________________________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

8. Место работы, должность, телефон _____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель сообщил следующее: ____________________________________________

                               (сообщение излагается от первого лица,

_________________________________________________________________________

по возможности дословно, а также излагаются поставленные опрашиваемому

_________________________________________________________________________

                        вопросы и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/

поступило (ненужное вычеркнуть) _________________________________________

(если имеются, то какие именно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, заявившее о совершении

административного правонарушения           __________ ___________________

                                           (подпись) (инициалы и фамилия)

Должностное лицо таможенного органа       ___________ ___________________

                                           (подпись) (инициалы и фамилия)