Приложение 2. Квалификационная анкета соискателя

Приложение 2
к Регламенту размещения городского
заказа в Комплексе городского хозяйства

Квалификационная анкета соискателя

     1. Полное  наименование  организации  и  ее  организационно-правовая

форма:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес:

Страна  _________________________________________________________________

Адрес   _________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс    _________________________________________________________________

     3. Банковские реквизиты:

N расчетного счета ______________________________________________________

Название банка     ______________________________________________________

Кор. Счет          ______________________________________________________

БИК                ______________________________________________________

ИНН организации    ______________________________________________________

     4. Регистрационные данные:

     4.1. Дата, место и орган ___________________________________________

регистрации         _____________________________________________________

Учредители          _____________________________________________________

Регистрационные     _____________________________________________________

номера              _____________________________________________________

     4.2. Свидетельство о государственной регистрации - приложить копию.

     4.3 Свидетельство о регистрации в  налоговой  инспекции -  приложить

копию.

     4.4. Устав (учредительный договор) - приложить копию.

     4.5. Лицензии, сертификаты, паспорта - приложить копии.

     5. Организационная структура и кадровый состав:

     5.1. Организационная структура предприятия - приложить.

     5.2. Руководящий состав:

Должность	Ф.И.О.	Образование, Специальность	Стаж работы (лет)	Телефон
Директор
Зам. директора
Гл. инженер
Гл. экономист или Нач. ПТО
Гл. бухгалтер

     5.3. ИТР - всего  ________  чел.,  в  том  числе  по  специальностям

(перечислить)

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

     5.4. Рабочих - всего  ____  чел.,  в  том  числе  по  специальностям

(перечислить)

_____________________  ________________________  ________________________

_____________________  ________________________  ________________________

_____________________  ________________________  ________________________

     6. Техническая база организации:

     6.1. Количество собственных машин, механизмов,  станков,  сооружений

всего _________________единиц, в том числе (перечислить):

______________________________          _________________________________

______________________________          _________________________________

______________________________          _________________________________

______________________________          _________________________________

______________________________          _________________________________

      6.2. Количество  арендуемых  строительных машин и механизмов  всего

___________единиц, в том числе:

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

     6.3.    Площади    производственных    и     складских     помещений

_____________кв.м., их местонахождение __________________________________

_________________________________________________________________________

      6.4. Наличие офисных помещений ___________________________  кв. м.,

их местонахождение ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Краткая  справка  о  производственной  деятельности  соискателя -

приложить.

     8. Финансовое состояние организации (по состоянию на  предшествующий

год и отчетную дату).

     8.1. В млн. руб.

Показатели	Предыдущий год	Отчетная дата на _________
- Уставный фонд
- Наличие на балансе основных средств
- Заемные средства
- Дебиторская задолженность
- Кредиторская задолженность, всего
В том числе:
- в республиканский бюджет
- в местный бюджет
- по заработной плате
- в пенсионный фонд и прочие фонды
- Запасы
- Убытки
- Чистая прибыль

     8.2. Балансовый отчет - приложить копию за последний квартал  вместе

со всеми формами.

     8.3. Финансирующие банки:

Наименование банка	Должностное лицо Ф.И.О.	N телефона

     9. Сведения о производственной деятельности:

     9.1. Общий объем реализованной продукции за последние 3 года:

Год	Объем работ, млн. руб.
	Общий объем реализации	В т.ч. собственным производством
199_
199_
200_

     9.2. Перечень наиболее крупных заказов, выполненных за  последние  3

года:

N п/п	Наименование Заказчика	Год и место	Вид работы	Стоимость по договору млн.руб.

     9.3. Информация об основных заказчиках:

Организация-заказчик	Руководитель организации (Ф.И.О.)	Телефон

     9.4. Отзывы заказчиков на основные выполненные  работы -  приложить.

     10. Участие в  благотворительных  городских  программах -  приложить

справку.

     11. Участие в судебных и арбитражных процессах:

NN п/п	Другая сторона (организация)	Истец или ответ	Причина спора	Сумма иска, млн.руб.	Кто выиграл

     12. Рекламные  материалы,  печатные  издания,  фотографии  и  другие

документальные   свидетельства,   подтверждающие   опыт    претендента  -

приложить.

     Копии всех    документов,  прилагаемых  к  квалификационной  анкете,

(устав, свидетельство о регистрации, лицензии, балансовый отчет и проч.),

должны быть заверены печатью организации и подписью руководителя.

     Я заверяю правильность всех данных, указанных в анкете.

Руководитель организации _______________________     ____________________

                               (подпись)                      ФИО

     М.П.