Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального строительства"

В Комиссию по подготовке правил землепользования и застройки внесения изменений в правила землепользования и застройки, генерального плана внесения изменений в генеральный план муниципального образования город Нягань

от___________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя или наименование организации) _________________________________________________________________ (адрес постоянного проживания или юридический адрес) паспорт серия___________N_________________, выдан ___________ ____________________________________________________________ (когда и кем выдан) в лице _____________________________________________________, (Ф.И.О. представителя заявителя) ___________________________________________________________ действовавшего(ей) на основании______________________________ ___________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) информация для связи с заявителем: ___________________________________________________________ (контактные телефоны, (почтовый адрес)

заявление.

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования________________________________________________________,

                                  (вид разрешенного использования)

земельного участка или объекта капитального строительства (нужное подчеркнуть) с кадастровым номером_____________________________________________

расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________

                     (город, улица, просп., пер. и т.д.; кадастровый номер объекта)

для__________________________________________________________________

                                             (цель предоставления разрешения)

Приложение:

1)____________________________________________________________________

2)____________________________________________________________________

3)____________________________________________________________________

4)____________________________________________________________________

5)____________________________________________________________________

6)____________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

при личном приеме в комитете архитектуры,

градостроительства и землепользования Администрации города Нягани;

при личном приеме в МФЦ;

по почте;

посредством Единого или регионального порталов.

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных (далее - согласие), которое дается Администрации города Нягани на осуществление следующих действий с указанными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства", в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе Администрацией города Нягани, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем ходатайстве, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия.

Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в Администрацию города Нягани лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" __________________ 20____ г.

Заявитель (представитель) _________________________________________

                                                                                             (подпись)

"___" _____________ 20____ г.

_____________________________________________________________________

     (ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление и документы)