Приложение 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к Регламенту

                                     В администрацию

                                     _______________________________

                                     района города Барнаула

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                          (сведения о заявителе)*

Заявление
о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

На  основании постановления  Правительства  Российской Федерации  от

18.08.2011    N 686   "Об утверждении   Правил   выдачи   документа,

подтверждающего    проведение   основных  работ   по   строительству

(реконструкции)   объекта индивидуального жилищного   строительства,

осуществляемому   с   привлечением средств материнского  (семейного)

капитала" прошу:

Провести  осмотр  объекта  индивидуального  жилищного  строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

      (указать наименование объекта капитального строительства

       в соответствии с выданным разрешением на строительство)

с кадастровым номером ______________________________________________

                       (указать кадастровый номер реконструируемого

                            объекта капитального строительства)

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать адрес реконструируемого объекта капитального строительства)

на       земельном      участке      с      кадастровым      номером

___________________________________________________________________,

расположенном по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать адрес или иное описание местоположения земельного участка)

строящегося/реконструируемого (ненужное зачеркнуть)  с  привлечением

средств материнского (семейного) капитала __________________________

___________________________________________________________________,

     (указать номер государственного сертификата на материнский

               (семейный) капитал, кем и когда выдан,

                Ф.И.О. лица, получившего сертификат)

разрешение        на         строительство           (реконструкцию)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

      (указать номер и дату выдачи разрешения на строительство,

      наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение

           на строительство, Ф.И.О. лица, кому было выдано

                     разрешение на строительство)

сведения       о      лице,       осуществляющем       строительство

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной

   регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для

    юридических лиц для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

   (последнее - при наличии), паспортные данные, место проживания,

      телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - физическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" администрацией района в целях ее предоставления.

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления заказным письмом;
	в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством городского портала (в случае подачи заявления через городской портал)

"___" ___________20___г.	__________________	________________________
дата подачи (направления) заявления	подпись заявителя	Ф.И.О.

* Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.