Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 16 декабря 2020 г. N 1301

                                         Главному архитектору города -

                                         директору Департамента

                                         архитектуры и градостроительства

                                         города Ростова-на-Дону

                                         ________________________________

                                Заявление

                          о переводе помещения

          (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

     Я, ________________________________________________________________,

     полностью фамилия, имя и отчество (последнее при наличии)  заявителя

                                 (представителя заявителя)

     документ, удостоверяющий личность:  серия ______________ N _________

     ____________________________________________________________________

     выдан  "___"  _____________ г. ____________________________________,

                                                (когда и кем выдан)

     зарегистрированный (ая)  по адресу _________________________________

     (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

     ________________________________, контактный телефон ______________,

     адрес электронной почты ___________________________________________,

     действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ___________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) нотариуса, округ)

     _______________________ "___" ____________г. N __ в реестре________,

     по   иным  основаниям _____________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

     от  имени _________________________________________________________,

     (полностью  фамилия,  имя  и  отчество   (последнее   при   наличии)

                                  доверителя)

     зарегистрированного (ой)  по  адресу ______________________________,

          (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

     документ,    удостоверяющий    личность:    серия    _______________

     N _________________________________________________________________,

     выдан  "___" ______________ г. ____________________________________.

                         (когда и кем выдан)

     Прошу Вас перевести из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

помещение (нужное подчеркнуть): ________________________________________,

     (квартиру N __,  комнату  (N  комнаты  на  поэтажном   плане), часть

квартиры (N комнат на поэтажном плане), часть жилого дома (N помещений на

поэтажном плане); нежилое помещение (N помещения на поэтажном плане))

     с кадастровым  номером ___________________________________________,

              (указывается кадастровый номер переводимого помещения)

     расположенное  по  адресу: ________________________________________,

     (адрес помещения указывается в соответствии с  правоустанавливающими

                        (правоподтверждающими) документами)

     имеющее следующие технико-экономические показатели:

     ___________________________________________________________________,

     (обязательно указываются: общая площадь помещения. Также указываются

иные технико-экономические показатели помещения по желанию заявителя)

     принадлежащее  мне на основании ____________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (указывается     реквизиты             правоустанавливающего и (или)

правоподтверждающего документа о праве собственности  на  помещение;  при

наличии записи о государственной регистрации права собственности в  ЕГРН,

   обязательно указывается номер соответствующей регистрационной записи)

     расположенное в границах земельного участка  с  кадастровым  номером

________________________________________________________________________,

     (указывается  кадастровый  номер  земельного  участка   в   границах

                  которого расположено переводимое помещение)

     в целях использования помещения в качестве ________________________,

     (указывается планируемый вид использования  жилого  помещения  после

перевода в нежилое помещение (офисное, административное, магазин и т.д.);

в  случае  перевода  нежилого  помещения  в  жилое  помещение   в   графе

               указывается "в качестве жилого помещения").

     при  условии проведения ___________________________________________.

     указывается:  переустройства  и  (или)  перепланировки  переводимого

помещения,  и  (или)  иных  работ  либо  указывается:   "без   проведения

дополнительных работ"

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________.

     Заявитель: ______________________________________   ______________

                (фамилия,  имя  и  отчество  (последнее    (подпись)

                   при   наличии)   заявителя,

                    (представителя заявителя)

     "___" _____________ 20___ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ почтовым

отправлением  с  описью  вложения.  В  описи  указывается:   наименование

документа, номер и дата выдачи, количество листов,  оригинал  или  копия,

количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко