Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к технологической схеме

	Директору департамента
	жилищно-коммунального хозяйства
	___________________________________
	от Иванова Ивана Ивановича
	проживающего по адресу: г. Сургут, улица Ленина, дом 1, квартира 1
	тел. 89ХХХХХХХХХ _______________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования.

Состав семьи:

1. Иванова Нина Петровна - супруга

2. Иванов Дмитрий Иванович - сын

"____" __________20__                                       ______________/Иванов И.И./

                                                                              подпись расшифровка подписи

Информация о принятии заявления

"____" __________20__ года     ______:_____       __________/_______________/

    дата принятия                            время принятия              должностное лицо

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления. Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных. Предоставляю (ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы. Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно. Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении:

- лично в Отделе, предоставляющем муниципальную услугу

- посредством почтовой связи на адрес