Приложение N 1. Форма заявления о проведении государственной экспертизы

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы проектной документации
и результатов инженерных изысканий"

                                 ФОРМА

             заявления о проведении государственной экспертизы

     На фирменном бланке

     (для юридического лица)

                                                    Автономное учреждение

                                          Омской области "Государственная

                                               экспертиза Омской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о проведении (повторной) государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица (органа государственной власти,

 иного государственного органа, органа местного самоуправления)/фамилия,

     имя, отчество физического лица (индивидуального предпринимателя).

  Место нахождения - юридического лица/почтовый адрес физического лица

                     (индивидуального предпринимателя))

     В лице_____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты документа о представительстве/реквизиты

        документа, удостоверяющего личность (для физического лица))

направляет на____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (вид направляемой документации: экспертизу проектную документацию

      и (или) результаты инженерных изысканий; проверку достоверности

                     определения сметной стоимости)

     1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

     1.1.  Наименование  объекта (объектов) предполагаемого строительства

(реконструкции,    капитального   ремонта,  сноса,  работ  по  сохранению

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской Федерации):__________________________________________________.

                     (в соответствии с документом, на основании которого

                     принято решение о подготовке проектной документации)

     1.2.  Почтовый  (строительный) адрес объекта (объектов) капитального

строительства:

________________________________________________________________________.

     1.3. Функциональное назначение объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________.

     1.4.  Основные технико-экономические показатели объекта капитального

строительства:

     - общая площадь здания:____________________________________________;

     - общая площадь застройки:_________________________________________;

     - объем:___________________________________________________________;

     - протяженность:___________________________________________________;

     - количество этажей:_______________________________________________;

     - производственная мощность:_______________________________________;

     - другие:__________________________________________________________.

     1.5.  Кадастровый  номер  земельного участка (земельных участков), в

пределах  которого  (которых)  расположен  или  планируется  расположение

объекта  капитального  строительства  (не  являющегося линейным объектом)

(номер  и  дата утверждения градостроительного плана земельного участка и

(или) документации по планировке (территории):__________________________.

     2.   Идентификационные  сведения  об  исполнителях  работ  -  лицах,

осуществивших  подготовку проектной документации и выполнивших инженерные

изыскания    (при    наличии  нескольких  лиц,  осуществивших  подготовку

проектной    документации   и  (или)  выполнивших  инженерные  изыскания,

приводятся  сведения  по каждому такому лицу, при этом первым указывается

лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика):

     2.1.  Полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, КПП/фамилия,

имя, отчество (при наличии), СНИЛС, ОГРН индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________.

     2.2.  Место  нахождения  юридического лица, адрес, адрес электронной

почты почты (при наличии), телефон (при наличии):

________________________________________________________________________.

     3.  Идентификационные  сведения о застройщике, техническом заказчике

(В  случае,  если застройщик (технический заказчик) и заявитель не одно и

то    же    лицо.  В  случае,  если  застройщик  (технический  заказчик),

обеспечившие  проведение  инженерных  изысканий, не является застройщиком

(техническим      заказчиком),    обеспечившим    подготовку    проектной

документации, сведения указываются отдельно):

     3.1.  Полное  наименование юридического лица (органа государственной

власти,  иного  государственного органа, органа местного самоуправления),

ИНН,   ОГРН,  КПП/фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  СНИЛС,  ОГРН

физического лица (индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________.

     3.2.  Место  нахождения юридического лица и адрес, адрес электронной

почты    (при  наличии),  телефон  (при  наличии)/почтовый  адрес,  адрес

электронной почты (при наличии), телефон (при наличии):__________________

________________________________________________________________________.

     4*.    Сведения    об  использовании  (о  причинах  неиспользования)

экономически  эффективной проектной документации повторного использования

(далее  проектная  документация  повторного использования) при подготовке

проектной  документации,  представленной  для  проведения государственной

экспертизы,    в   случае  если  законодательством  Российской  Федерации

установлено    требование    о    подготовке   проектной  документации  с

обязательным    использованием    проектной    документации    повторного

использования:___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5*. Сведения об источнике (источниках) и размере финансирования:

     5.1.  Сведения  об  источнике  (источниках) и размере финансирования

строительства    объекта    капитального    строительства,    планируется

осуществлять  за  счет  средств  (также указывается доля финансирования в

процентном отношении к полной стоимости проекта)_________________________

________________________________________________________________________.

        (средства федерального бюджета, средства бюджета субъекта

  Российской Федерации, средства местного бюджета, собственные средства

 застройщика и т.д. (в соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса РФ))

     5.2.    Сведения   об  юридическом  лице,  в  случае  финансирования

строительства  (реконструкции, капитального ремонта) объекта капитального

строительства,  планируется  осуществлять  полностью или частично за счет

средств  юридических  лиц,  созданных  Российской  Федерацией,  субъектом

Российской  Федерации,  муниципальным образованием, юридических лиц, доля

в  уставном (складочном) капитале  которых Российской Федерации, субъекта

Российской  Федерации,  муниципального  образования  составляет  более 50

процентов  (также  указывается доля финансирования в процентном отношении

к полной стоимости проекта):_____________________________________________

________________________________________________________________________.

      (полное наименование, место нахождения, ИНН, ОГРН, КПП, адрес

                   электронной почты (при наличии))

     6*. Сведения о сметной  или  предполагаемой  (предельной)  стоимости

объекта капитального строительства:______________________________________

________________________________________________________________________.

     (указываются сведения о сметной или предполагаемой (предельной)

  стоимости объекта капитального строительства, содержащиеся в решении

          о финансировании объекта капитального строительства)

     Наименование  и  реквизиты  решения  (акта)  по объекту капитального

строительства (при его наличии)_________________________________________.

                                    (наименование и реквизиты решения

                                           по объекту капитального

                                      строительства - при его наличии)

     Дополнительные сведения:

     7.  Сведения  о  наличии  положительных  (отрицательных)  заключений

государственной    экспертизы    (реквизиты    заключения,   наименование

организации, подготовившей заключение):_________________________________.

     8.   Сведения  о  включении  объекта  капитального  строительства  в

инвестиционный  проект,  реализуемый  в  рамках  федерального  проекта  в

составе    национального    проекта,   регионального  проекта  в  составе

федерального проекта (с указанием наименования национального проекта):

________________________________________________________________________.

     9.    Реквизиты    заявителя   для  заключения  договора  (в  случае

осуществления    оплаты    по   договору  на  проведение  государственной

экспертизы    третьим    лицом,    дополнительно   указываются  реквизиты

плательщика):

     1)    Заказчик   по  договору  (полное  и  сокращенное  наименование

юридического  лица (органа государственной власти, иного государственного

органа,  органа местного самоуправления) либо фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя):_____________

________________________________________________________________________.

     2)  Лицо,  подписывающее  договор (фамилия, имя, отчество, должность

физического   лица,  на  основании  чего  действует/реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность, страховой номер индивидуального лицевого счета

в  системе  обязательного пенсионного страхования (для физического лица),

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (для индивидуального предпринимателя)):__________________

________________________________________________________________________.

     3) Место нахождения заказчика по договору:_________________________.

     4) Почтовый адрес заказчика по договору:___________________________.

     5) Адрес электронной почты (e-mail):_______________________________.

     6) Телефон/факс организации, бухгалтерии:__________________________.

     7) Реквизиты юридического лица:

     ИНН/КПП:___________________________________________________________.

     ОГРН:______________________________________________________________.

     8) Банковские реквизиты:___________________________________________.

     9)    Основания  для  заключения  муниципального  (государственного)

контракта  в  соответствии  с ч. 1 ст. 93 Федерального закона от 5 апреля

2013  года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ,

услуг  для  обеспечения  государственных  и  муниципальных нужд" (далее -

Федеральный закон N 44-ФЗ)_______________________________________________

и источник финансирования оплаты за предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

  (в случае, если муниципальный (государственный) контракт заключается

          в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ).

____________________   ___________   ____________________________________

    (должность)         (подпись)                 (И.О. Фамилия)

     *    Указываются  в  случае  проведения  государственной  экспертизы

проектной      документации    объектов    капитального    строительства,

строительство  которых  предполагается  с  привлечением  средств бюджетов

бюджетной системы Российской Федерации.