Приложение. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты на ребенка в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение
к Порядку назначения
и выплаты ежемесячной
денежной выплаты на ребенка

Форма

                                Заявление

      о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты на ребенка

   в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________,

 (сведения о способе информирования: почтовый адрес, контактный телефон,

                адрес электронной почты (при наличии)

прошу назначить ежемесячную денежную выплату на:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2

     К заявлению прилагаю:

     1)    копии    документов,    удостоверяющих  личность  заявителя  и

подтверждающих    место  жительства  заявителя  на  территории  Орловской

области, семейное положение заявителя;

     2)    копии    документов,   подтверждающих  рождение  (усыновление,

удочерение) ребенка (детей), включенного(-ых) в состав семьи;

     3) сведения о доходах членов семьи, включенных в ее состав;

     4)    копию  документа,  содержащего  сведения  о  счете  заявителя,

открытом в кредитной организации;

     5) дополнительные документы* _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     ____________________________________________________________________

     *  Заявителем  дополнительно  представляются  документы, указанные в

пункте  11  Порядка  назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты на

ребенка,  а  также  могут быть представлены документы, указанные в пункте

17 Порядка назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты на ребенка.

     Сведения о составе семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства (мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (место пребывания для ребенка)	Сведения об иных доходах
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1 **
2
3
4
5

     ____________________________________________________________________

     ** В строке 1 указываются сведения о заявителе.

     -  Сообщаю,  что  я  и  (или) другой родитель нигде не работали и не

работаем  по  трудовому договору, не осуществляем деятельность в качестве

индивидуальных   предпринимателей,  адвокатов,  нотариусов,  занимающихся

частной    практикой,    не    относимся    к    иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.***

     ____________________________________________________________________

     ***Указывается в случае отсутствия документальных сведений о доходах

членов семьи.

     Ежемесячную денежную выплату  на  ребенка  прошу  выплачивать  через

кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом)  КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты населения" моих

персональных  данных  в  целях назначения ежемесячной денежной выплаты на

ребенка.

     Обязуюсь  в  тридцатидневный  срок со дня наступления обстоятельств,

указанных  в  подпунктах  2-8  пункта  29  Порядка  назначения  и выплаты

ежемесячной  денежной выплаты на ребенка, известить учреждение социальной

защиты населения о наступлении этих обстоятельств.

     Дата "______" ________________ 20____ г. ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Дата регистрации ____ __________ 20__ г. N регистрации _____________

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

           к заявлению о назначении и выплате ежемесячной

                      денежной выплаты на ребенка

      Заявление о назначении и выплате  ежемесячной  денежной  выплаты на

ребенка принято.

     N ___________________________.

     "_______" _________________ 20____ г. _____________________________

      (число)       (месяц)       (год)        (подпись специалиста)

     Решение  о  назначении (об отказе в назначении) ежемесячной денежной

выплаты  на  ребенка  принимается  в  течение  20  рабочих  дней  со  дня

регистрации   заявления  о  назначении  и  выплате  ежемесячной  денежной

выплаты  на ребенка. По всем вопросам, связанным с назначением и выплатой

ежемесячной  денежной  выплаты  на  ребенка, Вы можете обратиться в отдел

(филиал)    КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты  населения"  по

_____________________________________________________    району  либо  по

телефону ___________________________________.