Приложение N 4. Бланк заявления о внесении изменений не связанных с продлением срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Регламенту

                     (бланк заявления о внесении изменений не связанных с

                   продлением срока действия разрешения на строительство)

N

Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)

1.

Заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

Полное наименование юридического лица и ОГРН

контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

физическое лицо (гражданин)

юридическое лицо

не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на ____________________________ (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства _________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту) _________________________________________________________________________ по адресу: ________________________________________________________________ на земельном участке с кадастровым номером _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать первоначальные и измененные параметры объекта)

Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в форме электронного документа, подписанного электронной подписью почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ

2.

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

3.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.