Приложение N 1. Заявка команды на участие в соревнованиях

Приложение N 1

         Заявка команды _____________________________________________________________________

                                 (наименование субъекта Российской Федерации)

        На участие в _________________________________________________________________________

                        (чемпионате России, первенстве России, всероссийских соревнованиях)

            В возрастной группе ________________________________________________________

                                       (место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Какую организацию представляет	Фамилия, имя, отчество личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4
5

Фамилия И.О. спортивного врача ___________  Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области

                                                             физической культуры и спорта

Всего допущено _____________ человек             ________________________________________________

                                                              (наименование организации)

Подпись врача ______________            ____________________________________ _______________________________

                                      (должность, фамилия, И.О. руководителя) (подпись и печать организации)

Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили диспансеризацию         Фамилия, телефон и подпись лица, подавшего заявку

                                                      __________________ __________________ ________________

                                                          (фамилия)           (подпись)         (телефон)

                                                                            "____" ________________ 20___ г.

Руководитель региональной спортивной федерации _____________________________________

                                                     (наименование организации)

                                     _______________________________________   ______________________________

                                     (должность, фамилия, И.О. руководителя)   (подпись и печать организации)