Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 18.12.2020 N 193-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению дополнительных мер

социальной поддержки отдельным

категориям граждан по оплате жилья и

коммунальных услуг

в Эвенкийском муниципальном районе

                                                       Начальнику ТО КГКУ

                                 "Управления социальной защиты населения"

                                    по Эвенкийскому муниципальному району

                                            (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                      ___________________________________________________

                     от _________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                     Проживающего (ей) по адресу:________________________

                      ___________________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                                     по месту жительства)

                   Паспорт: серия __________ N __________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                            (дата выдачи, орган выдавший документ,

                                       код подразделения)

                     Контактный телефон _________________________________

                     e-mail: ____________________________________________

                                                являющегося (являющейся):

	членом семьи, имеющей трех или четырех детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	членом семьи, реабилитированного/пострадавшего от политических репрессий
	ветераном боевых действий
	нетрудоспособным членом семьи ветерана труда
	инвалидом
	ребенком-инвалидом
	членом семьи инвалида (участника) ВОВ
	членом семьи вдовы инвалида (участника) ВОВ
	членом семьи труженика тыла
	членом семьи лица, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

                  (указать все имеющиеся льготные статусы),

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  дополнительные  меры  социальной  поддержки  по

оплате    жилья   и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с  действующим

законодательством мне как _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать выбранный льготный статус)

Сведения о документе, подтверждающем право на меры социальной поддержки (наименование документа, кем и когда выдан)

и  членам  моей  семьи  зарегистрированных  совместно по месту жительства

(пребывания)  (при  наличии  оснований  на  меры  социальной поддержки на

оплату жилья и коммунальных услуг у членов семьи):

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Основание регистрации (по месту жительства/ по месту пребывания)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     Проживаю  (ем)  в  жилом помещении, имеющем следующие характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип   жилья:  квартира  /  индивидуальный  жилой  дом  /  комната  в

общежитии;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8

     Итого приложения на ______ листах.

     В  дальнейшем  делегирую полномочия ТО КГКУ "УСЗН" принимать решения

без  моего заявления о назначении дополнительных мер социальной поддержки

по  оплате  жилья  и коммунальных услуг по наиболее выгодному основанию в

связи с изменением объема дополнительных мер социальной поддержки.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об указанных событиях.

     В  целях  выплаты  мне  дополнительных  мер  социальной поддержки по

оплате жилья и коммунальных услуг сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

- открытый в ____________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     При   закрытии   лицевого  счета обязуюсь сообщить об этом в ТО КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2. N ____________ отделения федеральной почтовой связи (для доставки

на дом/без доставки на дом).

     3. Информацию  о  наличии  (отсутствии)  открытого Пенсионным фондом

Российской Федерации индивидуального лицевого счета _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Уведомление  о  принятом решении о предоставлении дополнительных мер

социальной  поддержки  (об  отказе  в  предоставлении  дополнительных мер

социальной    поддержки),    о  перерасчете  размера  дополнительных  мер

социальной  поддержки,  о  прекращении  предоставления дополнительных мер

социальной  поддержки,  о  приостановлении  предоставления дополнительных

мер  социальной  поддержки, о возобновлении предоставления дополнительных

мер социальной поддержки прошу направить: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (путем почтового отправления / направления по адресу электронной почты /

  в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

     "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

        или на краевом портале государственных и муниципальных услуг -

            в случае представления документов в электронной форме)

     Согласен  (на)  на  обработку  персональных  данных, необходимых для

предоставления  государственной  услуги  (заявителя,  его  представителя,

членов его семьи).

"__" _______________ 202_ г.                  _________________________

                                                 (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ___________________ ФИО специалиста ________________________________

подпись специалиста __________________

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об

этом в ТО КГКУ "УСЗН" в пятидневный срок.