Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 22.12.2020 N 196-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту по предоставлению

мер социальной поддержки по оплате жилья

и коммунальных услуг в Таймырском

Долгано-Ненецком муниципальном районе

                                                       Начальнику ТО КГКУ

                                 "Управления социальной защиты населения"

                                           по Таймырском Долгано-Ненецком

                           муниципальному району (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                   ______________________________________________________

                   от____________________________________________________

                   ______________________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью)

                 Проживающего (ей) по адресу:____________________________

                   ______________________________________________________

                        (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                                      по месту жительства)

                 Паспорт: серия __________ N ____________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                (дата выдачи, орган выдавший документ, код подразделения)

                  Контактный телефон ____________________________________

                 e-mail: ________________________________________________

                                                являющегося (являющейся):

	ветераном труда		ветераном труда края
	инвалидом		ветераном боевых действий
	ребенком - инвалидом		инвалидом боевых действий
	участником или инвалидом ВОВ / лицом, приравненным к ним
	реабилитированным/пострадавшим от политических репрессий
	бывшим несовершеннолетним узником фашизма
	жителем блокадного Ленинграда
	специалистом, работающим и проживающим в сельской местности
	пенсионером из числа бывших специалистов, работающих и проживающих в сельской местности
	лицом, подвергшимся радиационному воздействию
	членом семьи погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ
	членом семьи погибшего (умершего) военнослужащего, ветерана боевых действий, инвалида боевых действий
	членом семьи, имеющей троих или четверых детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	членом семьи, имеющей пять и более детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	неработающим собственником жилых помещений, достигшим возраста 70 лет, проживающим одиноко либо в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, достигших установленного пенсионным законодательством по состоянию на 31.12.2018 года пенсионного возраста, и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	неработающим собственником жилых помещений, достигшим возраста 80 лет, проживающим одиноко либо в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, достигших установленного пенсионным законодательством по состоянию на 31.12.2018 года пенсионного возраста, и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	гражданином, проходившим военную службу и выполнявшим задачи в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах"

                   (указать все имеющиеся льготные статусы),

                               Заявление

     Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки  по  оплате жилья и

коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством мне как

_________________________________________________________________________

                 (указать выбранный льготный статус)

Сведения о документе, подтверждающем право на меры социальной поддержки (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

     и    членам    моей  семьи  зарегистрированных  совместно  по  месту

жительства   (пребывания)  (при  наличии  оснований  на  меры  социальной

поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг у членов семьи):

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Основание регистрации (по месту жительства/ по месту пребывания)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     Проживаю  (ем)  в  жилом помещении, имеющем следующие характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип   жилья:  квартира  /  индивидуальный  жилой  дом  /  комната  в

общежитии;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8

     Итого приложения на ______ листах.

     В  дальнейшем  делегирую  ТО КГКУ "УСЗН" принимать решения без моего

заявления  о  предоставлении  мер  социальной поддержки по оплате жилья и

коммунальных  услуг  по наиболее выгодному основанию в связи с изменением

объема мер социальной поддержки.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об указанных событиях.

     В  целях  выплаты  мне  мер  социальной  поддержки по оплате жилья и

коммунальных услуг уполномоченным учреждением сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

- открытый в ____________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить об этом в ТО КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2.    N  ____________  отделения  федеральной  почтовой  связи  (для

доставки на дом/без доставки на дом).

     3.  Информацию  о  наличии  (отсутствии) открытого Пенсионным фондом

Российской        Федерации        индивидуального      лицевого    счета

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  мер социальной

поддержки  (об  отказе  в  предоставлении  дополнительных  мер социальной

поддержки)  о перерасчете размера мер социальной поддержки, о прекращении

предоставления    мер    социальной    поддержки,    о    приостановлении

предоставления  мер  социальной поддержки, о возобновлении предоставления

мер социальной поддержки прошу направить: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(путем почтового отправления / направления по адресу электронной почты /

 в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

     "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

      или на краевом портале государственных и муниципальных услуг -

          в случае представления документов в электронной форме)

     Согласен  (на)  на  обработку  персональных  данных, необходимых для

предоставления  государственной  услуги  (заявителя,  его  представителя,

членов его семьи).

"___" _______________ 202_ г.                 _______________________

                                                 (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  _______________  ФИО  специалиста  __________________  подпись

специалиста ___________________

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об

этом в орган социальной защиты населения в пятидневный срок.