Приложение

"Приложение
к приказу Министерства труда и социальной
защиты населения Забайкальского края
от 13 мая 2020 года N 599

Регистрационный номер _________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

В __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

от _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата, и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Степень родства*(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Место работы*(2)	ИНН налогового агента*(3)	Сведения об иных доходах*(4)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата, и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1*(5)
2
3
4
5
6
7

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или

 /-\

 \-/Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

1. С порядком и сроками предоставления ежемесячной выплаты я ознакомлен (а);

2. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

3. Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);

4. При наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной выплаты (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать уполномоченный орган не позднее чем в 2-х недельный срок.

Дата

"____"

20

г.

Подпись заявителя

Фамилия, инициалы

_____________________________

*(1) Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

*(2) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) является военнослужащим, сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

*(3) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) является военнослужащим, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

*(4) Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 384 "Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

*(5) В пункте 1 указываются сведения о заявителе.".