Приложение N 3. Заявление о прекращении опеки, попечительства над определенной категорией совершеннолетних граждан

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления государственной услуги
"Установление и прекращение опеки,
попечительства над определенной категорией

                                 Департамент социальной политики

                               администрации города Южно-Сахалинска

                             от ____________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                              гражданство, документ, удостоверяющий

                               личность (серия, номер, кем и когда

                                 выдан), адрес места фактического

                                проживания гражданина, выразившего

                              желание стать опекуном или попечителем

                              совершеннолетнего недееспособного или

                              не полностью дееспособного гражданина)

Заявление
о прекращении опеки, попечительства над определенной категорией совершеннолетних граждан

Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

являюсь опекуном, попечителем* ___________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

на основании _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

         (наименование органа опеки и попечительства, дата и

               номер акта органа опеки и попечительства)

в связи с _________________________________________________________.

_______________________

   (подпись, дата)