Приложение N 1. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача и аннулирование охотничьих билетов"

                                                          ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                                     В  управление  по охране, контролю и

                                     регулированию использования объектов

                                     животного  мира  Тамбовской  области

                              Заявление

      о получении охотничьего билета единого федерального образца

/----------\ 1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________

|          | ____________________________________________________________

|          | 2. Дата и место рождения: __________________________________

|   Фото   | ____________________________________________________________

| 30x40 мм | 3. Номер  контактного  телефона  по  которому осуществляется

|          | связь с заявителем: ________________________________________

|          | 4. Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты,  по

\----------/ которым осуществляется связь с Заявителем __________________

_______________________________________ почтовый индекс _________________

5. Данные основного документа, удостоверяющего личность: вид ____________

серия _________ N ___________ дата выдачи "___" _____________ _____ года,

выдан ___________________________________________________________________

код подразделения __________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен __________________________

Подпись заявителя

Непогашенной   или   неснятой   судимости   за   совершение   умышленного

преступления не имею.

Об ответственности за  сообщение заведомо  ложной информации предупрежден

_______________________

   Подпись заявителя

Приложение:

1. Два личных фото

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность на ________ листах

(за исключением случаев подачи заявления в электронной форме)

Подпись заявителя ________________               "___" __________ 20__ г.

Заполняется должностным лицом управления по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира Тамбовской области, ответственным за оформление охотничьих билетов Выдан охотничий билет: серия ___ N ____ дата выдачи: "__" ________ 20__ г. Дата внесения сведений в государственный охотхозяйственный реестр: "___" ____________ 20__ г. ФИО должностного лица: ________________________ подпись ___________________