Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение адресов объектам адресации,
изменение, аннулирования адресов"
Форма
заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
1 |
Заявление
в управление градостроительства администрации Уссурийского городского округа |
2 |
Заявление принято
регистрационный номер |
|
|
||||||
(наименование органа местного самоуправления, органа |
количество листов заявления |
|
|||||||||
государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457) (далее - Федеральный закон "Об инновационном центре "Сколково")) |
количество прилагаемых документов |
_______, |
|||||||||
в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах ______, копиях _____ | |||||||||||
ФИО должностного лица |
|
||||||||||
подпись должностного лица |
|
||||||||||
|
|
||||||||||
дата "___" ________ 2020 г. |
|
||||||||||
3.1 |
Прошу в отношении объекта адресации: |
||||||||||
Вид: | |||||||||||
|
Земельный участок |
|
Сооружение |
|
Машино-место |
||||||
|
Здание (строение) |
|
Помещение |
||||||||
3.2 |
Присвоить адрес |
||||||||||
В связи с: | |||||||||||
|
Образованием земельного участка (ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности |
||||||||||
Количество образуемых земельных участков |
|
||||||||||
Дополнительная информация: Кадастровый номер и местоположение земельного участка |
|
||||||||||
| |||||||||||
|
Образованием земельного участка (ов) путем раздела земельного участка |
||||||||||
Количество образуемых земельных участков |
|
||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется |
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется |
||||||||||
|
|
||||||||||
| |||||||||||
|
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков |
||||||||||
Количество объединяемых земельных участков |
|
||||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> |
Адрес объединяемого земельного участка <1> |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||
|
|
Образованием земельного участка (ов) путем выдела из земельного участка |
||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) |
|
|||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел |
Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел |
|||||
|
|
|||||
| ||||||
|
Образованием земельного участка (ов) путем перераспределения земельных участков |
|||||
Количество образуемых земельных участков |
Количество земельных участков, которые перераспределяются |
|||||
|
|
|||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> |
Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> |
|||||
|
|
|||||
| ||||||
|
|
Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения |
||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией |
|
|||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
|||||
|
|
|||||
| ||||||
|
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется |
|||||
Тип здания (строения), сооружения |
|
|||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) |
|
|||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
|||||
|
|
|||||
| ||||||
|
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение |
|||||
Кадастровый номер помещения |
Адрес помещения |
|||||
|
|
|||||
| ||||||
|
|
|
||||
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|
|
Образованием помещения (ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения |
|||||||
|
|
Образование жилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
|||||
|
Образование нежилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
||||||
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
||||||||
|
|
||||||||
| |||||||||
Дополнительная информация: |
|
||||||||
| |||||||||
|
Образованием помещения (ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места |
||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> |
Вид помещения <3> |
Количество помещений <3> |
|||||||
|
|
|
|||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется |
Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется |
||||||||
|
|
||||||||
| |||||||||
Дополнительная информация: |
|
||||||||
| |||||||||
| |||||||||
|
Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении |
||||||||
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
|||||
Количество объединяемых помещений |
|
||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> |
Адрес объединяемого помещения <4> |
||||||||
|
|
||||||||
| |||||||||
Дополнительная информация: |
|
||||||||
| |||||||||
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования |
||||||||
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
|||||
Количество образуемых помещений |
|
||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
||||||||
|
|
||||||||
| |||||||||
Дополнительная информация: |
|
||||||||
| |||||||||
|
|
Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения |
|||||||
Количество образуемых машино-мест |
|
||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
||||||||
|
|
||||||||
| |||||||||
Дополнительная информация: |
|
||||||||
| |||||||||
|
Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места |
||||||||
Количество машино-мест |
|
||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется |
Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется |
||||||||
|
|
||||||||
| |||||||||
Дополнительная информация: |
|
||||||||
| |||||||||
|
Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении |
||||||||
Количество объединяемых помещений, машино-мест |
|
||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения 4 |
Адрес объединяемого помещения 4 |
||||||||
|
|
||||||||
| |||||||||
Дополнительная информация: |
|
||||||||
| |||||||||
|
Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования |
||||||||
Количество образуемых машино-мест |
|
||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
||||||||
|
|
||||||||
| |||||||||
Дополнительная информация: |
|
||||||||
| |||||||||
|
Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости") в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место |
||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места |
Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места |
||||||||
|
|
||||||||
|
|
||||||||
Дополнительная информация: |
|
||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||
|
|
Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса |
||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места |
Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) |
|||
|
|
|||
|
|
|||
Дополнительная информация: |
|
|||
|
|
|||
|
|
3.3 |
Аннулировать адрес объекта адресации: |
||
Наименование страны |
|
||
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
||
Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации |
|
||
Наименование поселения |
|
||
Наименование внутригородского района городского округа |
|
||
Наименование населенного пункта |
|
||
Наименование элемента планировочной структуры |
|
||
Наименование элемента улично-дорожной сети |
|
||
Номер земельного участка |
|
||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства |
|
||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении |
|
||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) |
|
||
Дополнительная информация: |
|
||
| |||
В связи с: | |||
|
Прекращением существования объекта адресации |
||
|
Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации |
||
|
Присвоением объекту адресации нового адреса |
||
Дополнительная информация: |
|
||
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||||||||||||||
4 |
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
||||||||||||||||
|
|
физическое лицо: |
|||||||||||||||
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
|||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
дата выдачи: |
кем выдан: |
||||||||||||||||
"___"________ ____ г. |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: |
||||||||||||||||
|
полное наименование: |
|
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): |
КПП (для российского юридического лица): |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
|||||||||||||||
|
"___"_________ _____ г. |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Вещное право на объект адресации: |
||||||||||||||||
|
|
право собственности |
|||||||||||||||
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации |
|||||||||||||||
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации |
|||||||||||||||
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком |
|||||||||||||||
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком |
|||||||||||||||
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||||||||||||||
5 |
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): |
||||||||||||||||
|
Лично |
|
В многофункциональном центре |
||||||||||||||
|
Почтовым отправлением по адресу: |
|
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг |
||||||||||||||||
|
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) |
|
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||
6 |
Расписку в получении документов прошу: |
||||||||||||||||
|
Выдать лично |
Расписка получена: |
|
||||||||||||||
|
(подпись заявителя) |
||||||||||||||||
|
Направить почтовым отправлением по адресу: |
|
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||
|
|
Не направлять |
|||||||||||||||
7 |
Заявитель: |
||||||||||||||||
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
||||||||||||||||
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||||
|
|
физическое лицо: |
|||||||||||||||
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
дата выдачи: |
кем выдан: |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||||||
полное наименование: |
|
||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): |
ИНН (для российского юридического лица): |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
|||||||||||||||
|
"____" _________ ______ г. |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
8 |
Документы, прилагаемые к заявлению: |
||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Оригинал в количестве _____ экз., на _____л. |
Копия в количестве _____ экз., на _____ л. |
||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л. |
Копия в количестве _____ экз., на _____ л. |
||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л. |
Копия в количестве _____ экз., на _____ л. |
||||||||||||||||
9 |
Примечание: |
||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||
10 |
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. |
|||||
11 |
Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий (ие) документ (ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. |
|||||
12 |
Подпись |
Дата |
||||
|
|
|
"_____" __________ ____ г. |
|||
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|||||
13 |
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
|||||
| ||||||
| ||||||
| ||||||
| ||||||
| ||||||
|
--------------------------------
<1> - строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> - строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> - строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> - строка дублируется для каждого объединенного помещения.
Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер.
Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V".
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, а также организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.
Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение адресов объектам адресации,
изменение, аннулирования адресов"
_____________________________
_____________________________
_____________________________
(Ф.И.О., адрес заявителя
(представителя) заявителя)
_____________________________
(регистрационный номер
заявления о присвоении
объекту адресации адреса
или аннулировании его адреса)
Решение
об отказе в присвоении, изменении объекту адресации адреса
или аннулировании его адреса
от ________________________________________________________ N
Управление градостроительства
администрация Уссурийского городского округа
(наименование органа местного самоуправления, органа государственной
власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или
органа местного самоуправления внутригородского муниципального
образования города федерального значения, уполномоченного законом
субъекта Российской Федерации, а также организации, признаваемой
управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом
от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково"
(Собрание законодательства Российской Федерации,
2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457)
сообщает, что ___________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование,
номер и дата выдачи
_________________________________________________________________________
документа, (подтверждающего личность, почтовый адрес - для физического
_________________________________________________________________________
лица; полное наименование, ИНН, КПП (для российского юридического лица),
_________________________________________________________________________
страна, дата и номер регистрации (для иностранного юридического лица),
_________________________________________________________________________
почтовый адрес - для юридического лица на основании Правил присвоения,
_________________________________________________________________________
изменения и аннулирования адресов, утвержденных Постановлением
_________________________________________________________________________
Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 года N 1221,
_________________________________________________________________________
отказано в присвоении (аннулировании) адреса следующему
(нужное подчеркнуть)
объекту адресации _______________________________________________________
(вид и наименование объекта адресации, описание
_________________________________________________________________________
местонахождения объекта адресации в случае обращения заявителя о
_________________________________________________________________________
присвоении объекту адресации адреса,
_________________________________________________________________________
адрес объекта адресации в случае обращения заявителя об аннулировании его
адреса
в связи с _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(основание отказа)
Уполномоченное лицо органа местного самоуправления, органа
государственной власти субъекта Российской Федерации - города
федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского
муниципального образования города федерального значения, уполномоченного
законом субъекта Российской Федерации, а также организации, признаваемой
управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября
2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31,
ст. 4457)
_________________________ ______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<< Назад |
||
Содержание Постановление Администрации Уссурийского городского округа Приморского края от 22 декабря 2020 г. N 2751-НПА "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.