Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 марта 2021 г. - Приказ Министерства образования и науки Калужской области от 25 января 2021 г. N 79

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к приказу министерства образования и науки
Калужской области
от 07.12.2020 г. N 1615
(с изменениями от 25 января 2021 г.)

                                           Министерство образования

                                           и науки Калужской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

                         (для юридического лица)

     Прошу предоставить лицензию   на    осуществление    образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

         (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Организационно-правовая форма юридического лица: ________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной   деятельности

юридического лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

 деятельности соискателя лицензии, за исключением адреса (адресов) места

  (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

   профессиональным программам, основным программам профессионального

     обучения, мест осуществления образовательной деятельности при

     использовании сетевой формы реализации образовательных программ,

      мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

Государственный регистрационный номер  записи о   создании   юридического

лица: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений   о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц:____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Данные документа о постановке юридического   лица на учет   в   налоговом

органе:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет юридического

    лица в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                налоговый учет юридического лица)

по следующим образовательным программам *(1):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки *(2)	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки *(2)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации *(2)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона юридического лица ________________________________________

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) ______

_________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется)  сокращенное   наименование   и   место

нахождения филиала юридического лица: *(3) ______________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

   наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления   образовательной  деятельности

филиала юридического лица: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

    образовательной деятельности соискателя лицензии, за исключением

 адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

     по дополнительным профессиональным программам, основным программам

       профессионального обучения, мест осуществления образовательной

          деятельности при использовании сетевой формы реализации

      образовательных программ, мест проведения практики, практической

       подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке юридического лица на   учет   в   налоговом

органе по месту нахождения филиала:______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя

      лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке

                 соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам *(1):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки *(2)	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки *(2)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации *(2)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1.
2.

Номер телефона филиала юридического лица ________________________________

Адрес  электронной  почты   филиала   юридического   лица (в случае, если

имеется) __________________________

Информацию по вопросам лицензирования:

/-\ прошу направить в адрес юридического лица в электронной форме.

\-/

/-\ прошу не направлять.

\-/

Выписку из реестра лицензий (заполняется при необходимости):

/-\ прошу предоставить в форме электронного документа;

\-/

/-\ прошу направить на бумажном носителе.

\-/

Дата заполнения "___" ____________ 20 __ г.

________________________   ____________________   _______________________

(должность руководителя           (подпись        (фамилия, имя, отчество

 юридического лица или          руководителя           (при наличии)

  иного лица, имеющего       юридического лица          руководителя

   право действовать          или иного лица,      юридического лица или

 от имени юридического         имеющего право       иного лица, имеющего

         лица)             действовать от имени       право действовать

                             юридического лица)     от имени юридического

                                                            лица)

М.П.

*(1) Табличная часть формы заявления  заполняется в отношении  заявленных

к    лицензированию   образовательных    программ.   Не    заявленные   к

лицензированию образовательные программы из заявления исключаются.

*(2) Наименование   профессии,   специальности,  направления  подготовки,

присваиваемых   квалификаций   указываются  в  соответствии  с  перечнями

профессий,  специальностей  и  направлений  подготовки,  предусмотренными

частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации".

*(3) При наличии у  соискателя  лицензии  филиала  (филиалов)  информация

указывается по каждому филиалу отдельно.